ПРАВОМЕРНЫЙ ВРЕД В МЕДИЦИНЕ


К.В. ЕГОРОВ


Егоров Константин Валентинович - кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры государственно-правовых дисциплин Казанского филиала Российской академии правосудия. Автор 6 учебных пособий, более 30 научно-практических статей. Занимается юридической практикой в качестве директора юридической компании "Строй-Капитал".


Рецензент:


Челышев Михаил Юрьевич, докт. юрид. наук, проф., заведующий кафедрой гражданского и предпринимательского права Казанского (Приволжского) федерального университета.


ВСТУПИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ,
или Преодолевая первую заповедь Гиппократа


Идея написания этой книги возникла сразу после защиты диссертации "Правомерное и неправомерное причинение вреда в сфере медицинской деятельности (гражданско-правовой аспект)" в 2006 г. И только по счастливой случайности у меня не хватило времени, переделав обложку, издать тот академический труд в виде фолианта и тем самым, возможно, навсегда закрыть для себя тему, которая и по сей день продолжает оставаться для меня ключевой в науке. С того времени юридическое консультирование и судебное представительство интересов пациентов, врачей и лечебных организаций позволили мне пересмотреть ряд своих суждений относительно ответственности в медицинской практике, условий ее наступления и возможностей избежать подобной ответственности.
Правда в том, что для меня и сегодня в российском медицинском праве вопросов гораздо больше, чем пять лет назад. Эта книга - фактически итог систематизации существующего научного материала, собственных доктринальных выводов и накопленных результатов правоприменительной практики в вопросах гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности.
В любой отрасли знаний, и право здесь не исключение, существуют проблемы, вокруг которых строится научный поиск. Разрешая такую проблему либо формулируя ее по-новому, мы приходим к новому пониманию природы явлений, новому витку развития научных знаний о предмете суждения. Для меня в медицинском праве такой проблемой стал вопрос правомерного и неправомерного вреда в медицине. В случаях, когда речь идет о юридической ответственности, это и есть тот вопрос, от ответа на который невозможно уйти. И так уж складывается в правоприменительной практике, что поиском окончательного ответа на этот вопрос и разрешением конфликтной ситуации (при возникновении оной) занимаются юристы, а "анамнез" возникшей проблемы они получают, как правило, от медиков и пациентов. От того, насколько хорошо эти люди друг друга понимают, каков вектор их мышления, зависят качество и правомочность (юридическая прежде всего, а в не меньшей степени - и медицинская, и, если хотите, человеческая) искомого ответа на этот вопрос, а как следствие - чья-то судьба по уголовному делу или имущественное положение по гражданскому.
Существующая сегодня доктрина и формирующаяся судебная практика обозначают общие подходы к разрешению тех или иных ситуаций, указывают направления, по которым следует двигаться в поисках ответов. 17 - 21 октября 2008 г. в Пекине (КНР) состоялся XVII Всемирный конгресс по медицинскому праву <1>. Отдав должное развитию медико-правовой политики на государственном и международном уровне, Конгресс особое внимание уделил развитию профессиональных медицинских экспертных знаний и юридическому опыту судебной и досудебной практики решения конкретных вопросов между потребителями медицинских услуг и организациями, их оказывающими. Основной целью для WAML (The World Association for Medical Law) сегодня становится теоретизация медицинского права как области научного поиска, а также распространение профессиональных медико-юридических знаний и опыта в общественном правосознании. Выходит так, что это исследование, начатое мной в 2003 г., развитое в пору защиты диссертации (2006 г.), сегодня - в 2011 г. - оказывается полностью соответствующим международному тренду развития медицинского права.
--------------------------------
<1> См.: Галь И.Г., Богач С.Б., Галь К.И. XVII Всемирный конгресс по медицинскому праву (информация и научный обзор) // Медицинское право. 2009. N 3 (СПС "КонсультантПлюс").


Формально я готов назвать несколько основополагающих целей этой работы. Во-первых, это исследование гражданско-правовых особенностей вреда в сфере медицинской деятельности и пределов его правомерного причинения. Потому что специфика медицинских вмешательств такова, что редкие из них обходятся без причинения вреда здоровью и не все медицинские манипуляции (в том числе диагностика и последующее лечение) приводят к выздоровлению пациента. Кроме того, меня интересует анализ действующего законодательства в сфере врачебной ответственности и существующих в нем теоретических проблем, выявление пробелов и несоответствий в правовом регулировании врачебной ответственности. Потому что - и я вынужден лишний раз констатировать этот факт - Россия в настоящее время переживает период интеграции в западное сообщество и подобная "прививка" либерального опыта правового регулирования отношений в сфере медицинской деятельности должна проводиться осмысленно, с учетом применений положительных юридических решений и недопущения совершенных ошибок. И, наконец, ряд теоретически обоснованных предложений по совершенствованию законодательства в сфере гражданско-правового регулирования деликтной ответственности за противоправный вред здоровью пациента. Потому что, без сомнения, и жизнь, и здоровье, и физическая (психическая) неприкосновенность - все это неотчуждаемые, принадлежащие человеку с рождения блага, и в то же самое время все это не только объекты воздействия врачебного ремесла, без которого невозможно представить жизнь современного человека, но и права в их самом широком смысле.
Если же сформулировать проще, то эта работа о правомерности вреда в медицине, о том, какие решения предлагает современное российское и зарубежное право, а самое главное о том, какие же вопросы ставит перед нами медико-правовая действительность. С развитием медицинской науки вмешательства в здоровье пациента приобретают новые формы, которые, в свою очередь, вызывают новые проблемы реализации прав пациентов.
Но не только развитие медицины как таковой ставит перед правоведами актуальные вопросы об отношениях, складывающихся между медицинскими работниками и пациентами, но и глубокое проникновение в отечественное право в целом и в цивилистику в частности не свойственных нашим традициям юридических решений. Нельзя не отметить, что современное российское законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но давно принятой в мире парадигме права и законности. В такой ситуации отечественным цивилистам предстоит сложная работа по формированию и закреплению такой системы правоотношений, которая наиболее полно будет отражать интересы и потребности пациентов, в том числе и тех, которых в рамках современного общественного устройства принято относить к экономически слабому большинству.
Практика медицинских вмешательств вынуждает нас также признать, что вред, причиняемый в ходе большинства медицинских вмешательств, зачастую, без сомнения, вызывает страдание больного, более того, ряд медицинских вмешательств сопряжен с потерей отдельных органов в целях спасения жизни пациента. Тем не менее причиненный здоровью пациента вред не всегда является условием наступления юридической вообще и гражданско-правовой ответственности в частности.
Таким образом, развитие современной медицины, формирование новых правовых механизмов регулирования врачебных отношений, а равно и необходимость защиты прав и законных интересов пациентов обусловливают, как нам видится, актуальность настоящей работы. Кроме того, актуальность избранной темы и области научного интереса связана с тем, что в условиях реформирования системы здравоохранения, усиления роли гражданско-правового регулирования ответственности в сфере медицинской деятельности проблема категории вреда здоровью и жизни пациента как необходимого условия наступления ответственности не получила должного теоретического освещения по сравнению с другими правовыми категориями указанной сферы общественных отношений.
В современных исследованиях, посвященных гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, проблема категории вреда, причиненного пациенту ненадлежащим врачеванием, не подвергалась должному теоретическому анализу по сравнению с другими условиями гражданско-правовой ответственности, такими, как противоправность, причинно-следственная связь и вина. В частности, за рамками исследования оставались вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, особенностей категории вреда, влекущего безусловную ответственность врачующего лица, а равно и вопросы правовой профилактики причинения делинквентного вреда здоровью.
Близкие к избранной тематике проблемы неоднократно рассматривались в монографических и диссертационных работах последних 20 - 30 лет <1>, вопросы непосредственно гражданско-правовой ответственности в целом и вреда как условия такой ответственности исследовались в многочисленных работах авторитетных отечественных авторов <2>, однако за рамками исследования, как правило, оказывались вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, а также правовой профилактики причинения делинквентного вреда здоровью. Нельзя не отметить, что вопросы гражданско-правовой врачебной ответственности нашли широкое отражение в зарубежной правовой литературе <3> и, безусловно, оказались в поле нашего внимания.
--------------------------------
<1> Имеются в виду работы: Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982; Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М., 1996; Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001; Рыкова В.А. Медицинское право. Ростов-н/Д, 2002; Стародубов В.И. Предмет оплаты в здравоохранении. М., 2004; Стеценко С.Г. Медицинское право. СПб., 2004; Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности. Ростов-н/Д, 2004; Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России. Ростов-н/Д, 2005; Сидорович Ю.С. Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005; Колоколов Г.Р. Защита прав пациентов. М., 2009 и др.
<2> М.М. Агарков, С.С. Алексеев, Б.С. Антимонов, М.И. Брагинский, С.Н. Братусь, В.В. Витрянский, Н.Д. Егоров, О.С. Иоффе, О.А. Красавчиков, Л.О. Красавчикова, С.В. Курылев, М.Н. Малена, Г.К. Матвеев, А.А. Собчак, Е.А. Суханов, В.А. Тархов, Е.А. Флейшиц, Г.Ф. Шершеневич, А.М. Эрделевский, К.Б. Ярошенко и некоторые другие.
<3> Abraham K.S., Weiler P.C. Enterprise Medical Liability and the Evolution of the American Health Care System // Harvard Law Rev. 1994; Atiyah P.S. Res ipsa loguitur in England and Australia // 35 Mod. L. Rev. 337 (1972); Bobinski M.A. Autonomy and Privacy: Protecting Patiens from their Physicians // U. Pitt. L. Rev. 1994; Deutsch E. Das therapeutische Privileg des Arztes: Nichtaufklarung zugunsten des Patienten // Neue Juristische Wochenschritt (NJW). 1980; Feng T.K. Failure of medical advice: trespass or negligence? // NJW. 1987; Jones M.A. Arbitration for Medical Claims in the NHS. 1992; Katz J. The Silent World of Doctor and Patient. N.Y., 1984; Kanny A. The Expert in Court // 99 L. Q. Rev. 1983; Kirby M.D. Negligence and the Physician // 14 Australian and New Zealand Journal of Medicine. 1984; McGregor Vennell M.A. Medical Injury Compensation under the New Zealand Accident Compensation Scheme: an Assessment Compared with the Swedish Medical Compensation Scheme. 1989; Robertson G.B. Civil Liability Arising from "Wrongful Birth" Following an Unsuccessful Sterilization Operation // 4 Am. J. L. & Med. 1978; Ulsenheimer K. Zur zivil- und strafrechtlichen Verantwortlichkeit des Arztes unter besonderer Berucksichtigung der neueren Judikatur und ihrer Folgen fur eine defensive Medizin // Medizinrecht. 1992; McConnell T. Inalienable Rights: the Limits of Consent in Medicine and the Law. Oxford University Press, 2000; Vasanthakumar N. Bhat. Medical Malpractice: A Comprehensive Analysis. Westport, CT, 2001 at alias.


Анализ названных доктринальных источников, нормативно-правовой базы и судебной практики позволил предложить в исследовании определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, разграничить виды гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный при ненадлежащем оказании медицинской помощи, обосновать правовую специфику вреда и иных элементов гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, установить пределы правомерного причинения вреда здоровью пациента в рамках оказания медицинской помощи и правомерность врачебных действий, осуществляемых, несмотря на отсутствие согласия больного, проанализировать опыт некоторых зарубежных государств, в частности Германии, в области предупреждения возникновения деликтных обязательств в сфере медицинской деятельности. И как следствие предложить меры, направленные на предупреждение возникновения обязательств из причинения вреда в сфере медицинской деятельности, разработать предложения по правовому регулированию проведения врачебных разъяснений и правовые аспекты отказа пациента от них, определить основные направления повышения эффективности и совершенствования гражданского законодательства России в сфере деликтной ответственности за вред, причиненный врачебными действиями.
И все же, учитывая не только собственную (юридическую) заинтересованность в неоднократно поименованной проблеме, но и медицинский интерес к самой ситуации, нескромно вынесенной в заглавие - "Правомерный вред в медицине", основное внимание в работе сфокусировано на трех аспектах: глубоком анализе проблемы пределов причинения правомерного вреда, вызванного медицинским вмешательством, специфике делинквентного вреда в сфере медицинской деятельности и профилактике врачебной ответственности.


Глава I. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СФЕРЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


§ 1. Общие положения о гражданско-правовой ответственности


Прежде чем начать поиск ответа на основной вопрос, правомерен или нет вред в конкретном медицинском вмешательстве, нужно понять, а для чего, собственно, искать ответ на этот вопрос? Почему он так важен? А смысл вот в чем: в зависимости от того, правомерен или неправомерен вред при медицинском вмешательстве, решается вопрос о наступлении юридической ответственности. А это, собственно, цель любого потерпевшего. Не сама, конечно же, ответственность как таковая, а ее имущественный аспект, хотя следует признать, что иногда пациент просто ищет справедливости, а не имущественного возмещения. С другой стороны, цель причинителя вреда, как правило, избежать ответственности. Что же такое гражданско-правовая ответственность и какие у нее особенности в медицинской сфере?


Что такое юридическая ответственность?


Начнем с того, что гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности - это вид гражданско-правовой ответственности вообще, а последняя, в свою очередь, - вид юридической ответственности. В современной юридической науке не существует единообразия и общности в трактовке юридической ответственности. Причем единства по этому вопросу нет как в теории государства и права <1>, так и в цивилистике <2>. Ученые пытаются дать определение юридической ответственности и ее частного проявления - гражданско-правовой ответственности исходя из тех их сторон, которые положены в качестве главных, определяющих. Для целей настоящей работы следует не только в общем виде определить, что такое гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, но и показать, какими специфическими признаками она обладает.
--------------------------------
<1> См.: Алексеев С.С. Теория государства и права. М., 2002. С. 349; Общая теория государства и права: Академический курс: В 3 т. Т. 3 / Отв. ред. М.Н. Марченко. М., 2002. С. 468 и др.
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<2> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2002. С. 607; Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М., 2001. С. 536 и др.


Принимая во внимание, что комплексное исследование такого сложного явления, как юридическая ответственность, не составляет предмет настоящей работы, ограничимся определением понятия юридической ответственности, данным Е.А. Сухановым. Он утверждает, что юридическая ответственность представляет собой одну из форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающуюся в применении к ним предусмотренных законом санкций - мер ответственности, влекущих для них дополнительные неблагоприятные последствия <1>. Это определение находит свое подтверждение в работах других ученых. Так, С.С. Алексеев говорит по этому поводу следующее: "...юридическая ответственность - это применение к правонарушителю предусмотренных санкцией юридической нормы мер государственного принуждения, выражающихся в форме лишений личного, организационного либо имущественного характера" <2>. В то же время нельзя не заметить, что правонарушитель может добровольно возложить на себя ответственность. Действительно, как справедливо отмечено С.В. Курылевым, правонарушение всегда влечет за собой ответственность, но не всегда указывает на необходимость применения мер государственного принуждения <3>.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть / Отв. ред. Е.А. Суханов. М., 2004. С. 587.
<2> Там же. С. 350.
<3> См.: Курылев С.В. Санкция как элемент правовой нормы // Советское государство и право. 1964. N 8. С. 47 - 48.


Безусловно, в сфере отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, может иметь место и уголовная, и административная, и дисциплинарная ответственность. Однако стоит сосредоточить свое внимание именно на гражданско-правовой по причине, указанной выше (предполагается, что задача потерпевшего получить компенсацию выходит на первый план по отношению к задаче наказать причинителя вреда).
Ответственность в гражданском праве как разновидность юридической ответственности имеет особенности, обусловленные спецификой самого гражданского права. Основными видами юридической ответственности в зависимости от содержания санкций, которые применяются за правонарушения, принято считать штрафную (карательную) и правовосстановительную ответственность <1>. И если уголовная и административная ответственность относится к штрафной, то гражданско-правовая - к правовосстановительной. Поэтому компенсаторно-восстановительную функцию гражданско-правовой ответственности следует считать ее основной функцией <2>. В связи с этим А.В. Тихомиров отмечает, что "возмездие должно настигнуть причинителя, но не для отмщения пострадавшего. Пострадавшему нужно как-то жить дальше, мирясь с неудобствами, доставляемыми причиненным вредом" <3>.
--------------------------------
<1> См.: Общая теория государства и права: Академический курс: В 3 т. Т. 3. С. 491 - 492.
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<2> См.: Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 591.
<3> Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Закон и право. 2001. N 8. С. 29.


Что такое гражданско-правовая ответственность?


Рассмотрим ключевые понятия. Несмотря на значительное число исследований, проблема определения категории гражданско-правовой ответственности сохраняется в юридической науке и в настоящее время. Диапазон вариантов решений этого вопроса весьма широк. И наличие многочисленных вариантов определения понятия гражданско-правовой ответственности говорит о недостатке одного, наиболее точного.
Е.А. Суханов при последовательном анализе института гражданско-правовой ответственности, начиная с вопросов юридической ответственности и сущности гражданско-правовых отношений, делает вывод о том, что "гражданско-правовая ответственность - одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего" <1>.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<1> Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 590.


На первый взгляд такое определение исключает из числа мер гражданско-правовой ответственности случаи добровольного возмещения должником убытков, например когда лечебное учреждение добровольно удовлетворяет претензию потребителя и вместе с возмещением вреда здоровью выплачивает неустойку, предусмотренную Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" <1>, за просрочку удовлетворения претензии. То есть может статься, что элемент государственного принуждения в таком случае выпадает из данного определения гражданско-правовой ответственности. На это же указывает Н.Д. Егоров, отмечая в качестве недостатка определения гражданско-правовой ответственности как государственного принуждения то, что такое определение оставляет за чертой гражданско-правовой ответственности добровольное возмещение должником убытков кредитору или уплату неустойки, если они произведены не под угрозой принуждения, а в силу внутренней убежденности должника в необходимости возмещения убытков <2>.
--------------------------------
<1> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации (далее - ВСНД и ВС РФ). 1992. N 15. Ст. 766.
<2> См.: Гражданское право: Учебник. Ч. 1 / Под ред. Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева. М., 1996. С. 480 - 481.


В некоторых случаях меры ответственности действительно могут использоваться и добровольно. Это обстоятельство не меняет их природы как государственно-принудительных мер, содержание и порядок применения которых установлены законом <1>. Так, В.В. Витрянский вслед за Б.И. Пугинским отмечает, что, "хотя ответственность может быть реализована в бесс*****м (неисковом) порядке и даже добровольно возложена на себя должником путем уплаты суммы неустойки или убытков потерпевшей стороне, это не меняет ее государственно-принудительного характера" <2>.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 586.
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<2> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 607; Пугинский Б.И. Гражданско-правовые средства в хозяйственных отношениях. М., 1984. С. 137.


Другие исследователи исходят из того, что юридическая ответственность - это разновидность санкции за правонарушение. Среди сторонников этой концепции и С.С. Алексеев, который указал на необходимость разграничения мер юридической ответственности и мер защиты, отметив при этом, что и те, и другие опираются на принуждение и охватываются понятием санкции <1>.
--------------------------------
<1> См.: Алексеев С.С. Проблемы теории права. М., 1972. Т. 1. С. 378.


Под мерами защиты понимаются такие санкции, которые направлены на предупреждение или пресечение правонарушения, а если оно произошло, то на восстановление положения, существовавшего до правонарушения.
О.А. Красавчиковым была также предпринята попытка четко определить связь между понятиями санкции и юридической ответственности. В одной из своих работ он делит санкции на шесть групп, лишь одна из которых содержит меры юридической ответственности, остальные достигаются путем восстановления первоначального положения, нарушенного должником <1>.
--------------------------------
<1> См.: Красавчиков О.А. Ответственность, меры защиты и санкции в советском гражданском праве // Проблемы гражданско-правовой ответственности и защиты гражданских прав. Свердловск, 1973. С. 16.


О.С. Иоффе, анализируя историю развития категории гражданско-правовой ответственности на основе работ современных ему исследователей <1>, делает вывод о том, что "отрицательные имущественные последствия для нарушителя в виде лишения субъективных гражданских прав, возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей - вот что такое гражданская ответственность по господствующему в современной цивилистической литературе мнению" <2>. С таким определением соглашается и В.В. Витрянский, поскольку, на его взгляд, это определение наиболее оптимальным образом отражает сущность раскрываемого понятия <3>.
--------------------------------
<1> См.: Антимонов Б.С. Основания договорной ответственности социалистических организаций. М., 1962. С. 14 - 18; Басин Ю.Г. Материальная ответственность предприятий и организаций за невыполнение заданий и обязательств. М., 1969; Иоффе О.С. Ответственность по советскому гражданскому праву. Л., 1955. С. 7 - 8; Кофман В.И. Ответственность за нарушение обязательств // Советское гражданское право: В 2 т. Т. 1 / Под ред. О.А. Красавчикова. С. 479 - 484; Красавчиков О.А. Ответственность, меры защиты и санкции в советском гражданском праве. М., 1985. С. 16; Малеин Н.С. Имущественная ответственность в хозяйственных отношениях. М., 1969; Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С. 30 - 57; Райхер В.К. Правовые вопросы договорной дисциплины в СССР. Л., 1958. С. 71 - 72.
<2> Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву: Из истории цивилистической мысли. М., 2000.
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<3> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 609.


Нельзя не отметить, что наряду с указанными существуют и другие теории гражданско-правовой ответственности. В.А. Тархов определяет юридическую, а вслед за ней и гражданско-правовую ответственность как "регулируемую правом обязанность дать отчет в своих действиях" <1>. Применительно к избранному углу зрения на проблему такой широкий подход не дает возможности выделить существенные признаки гражданско-правовой ответственности, поскольку не учитывает специфику гражданско-правовых отношений. Кроме того, мы придерживаемся того мнения, что наука должна давать знания полезные, прежде всего с точки зрения практики их применения. И в связи с этим, возьми мы такое определение за основу, наши дальнейшие рассуждения, думается, были бы несколько схоластичны.
--------------------------------
<1> Тархов В.А. Ответственность по советскому праву. Саратов, 1973. С. 8 - 11.


В предложенных современной цивилистикой определениях преобладает указание на то, что гражданско-правовая ответственность - это санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей. Дальнейшие же рассуждения вокруг определения, как правило, строятся на рассмотрении проблем государственного принуждения, специфики самой санкции, а равно на характере последствий ее реализации.
Вне зависимости от того, какому определению мы отдаем предпочтение, гражданско-правовая ответственность обладает свойственным только ей комплексом особенностей, позволяющих правомочно отграничить ее от иных видов юридической ответственности.


Отличительные особенности гражданско-правовой
ответственности


Первая особенность - это имущественный характер гражданско-правовой ответственности. Применение гражданско-правовой ответственности всегда связано с возмещением убытков, взысканием причиненного ущерба, уплатой неустойки. Поскольку здоровье в силу ст. 128 и 150 Гражданского кодекса Российской Федерации <1> (далее - ГК РФ) является объектом гражданских прав, относимых к личным неимущественным правам, то в сфере медицинской деятельности вред здоровью пациента затрагивает его личные неимущественные права. В случае, когда допущенное правонарушение затрагивает личные неимущественные права или причиняет потерпевшему физические или нравственные страдания (моральный вред), применение гражданско-правовой ответственности будет означать присуждение потерпевшему лицу соответствующей денежной компенсации в форме возмещения убытков, компенсации морального вреда или взыскания причиненного ущерба. Иными словами, в случае гражданского процесса пациенты с врачей будут требовать деньги.
--------------------------------
<1> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.


В любых отношениях, а уж особенно в юридических, имеет значение, кто в них участвует. Проще говоря, кого данная ситуация касается, а кого - нет. Вторая особенность заключается в том, что ответственность по гражданскому праву имеет собственный субъектный состав, сторонами которого выступают участники гражданско-правовых отношений. Ответственное лицо, правонарушитель, отвечает перед потерпевшим. Это связано с тем, что гражданское право регулирует отношения, складывающиеся между равноправными и независимыми (автономными) субъектами <1>. В гражданско-правовом обороте нарушение обязанностей одним лицом всегда влечет нарушение прав другого лица. Поэтому имущественная санкция, применяемая за допущенное нарушение, всегда имеет своей целью восстановление или компенсацию нарушенного права потерпевшего.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 610.


Нельзя не отметить, что участниками правоотношений в сфере медицинской деятельности, с одной стороны, выступают только юридические лица и индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности <1>, а с другой - физические лица (пациенты). Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой <2>. Специфика субъектного состава отношений и механизм осуществления медицинской помощи, таким образом, предполагают, что потерпевшим в результате правонарушения может являться только физическое лицо, а правонарушителем - лицо, наделенное специальной правоспособностью.
--------------------------------
<1> См.: Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2003.
<2> См.: Федорова М.Ю. Медицинское право. М., 2003. С. 278 - 279.


Третья особенность состоит в объеме возмещенного вреда. А именно объем возмещения должен быть равен объему причиненного вреда.
Признаком, вытекающим из компенсаторного (правовосстановительного) принципа гражданско-правовой ответственности, является соответствие размера ответственности размеру причиненного вреда или убытков <1>. Потерпевший, обращаясь за защитой нарушенного права непосредственно к нарушителю либо в юрисдикционный орган (административный орган, суд общей юрисдикции), в первую очередь преследует цель не наказание и не воспитание правонарушителя, а восполнение неблагоприятных последствий его действий за счет ответственного лица, что является справедливым и естественным.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 589; Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 610; Тархов В.А. Гражданское право: Курс: Общая часть. Уфа, 1998. С. 285; Зверева Е.А. Ответственность предпринимателя за нарушение договорных обязательств // Право и экономика. 1998. N 10, 11; Блинкова Е.В. Ответственность по договору снабжения товарами через присоединенную сеть: ограниченная, полная или повышенная? // Юрист. 2004. N 8.


В качестве общего правила ст. 15 ГК РФ устанавливает полную ответственность нарушителя, т.е. полное возмещение причиненных потерпевшему убытков.
Есть случаи, когда ответственность не наступает? Конечно. Не всегда потерпевший и (или) его правопреемник могут полностью удовлетворить свой интерес, поскольку закон или договор может устанавливать определенные ограничения в этом.
В первую очередь ограничения могут касаться легитимности самого права потерпевшего на возмещение вреда, поскольку не всякое его причинение может повлечь гражданско-правовую ответственность. Вред здоровью может быть причинен пациенту врачом правомерно в рамках оказания соответствующей медицинской помощи (о пределах правомерного причинения вреда здоровью мы будем говорить во второй главе). Кроме того, как это будет показано далее, для определения права на возмещение вреда особо устанавливаются основания и условия ответственности (такие, как вина, противоправность деяния и причинно-следственная связь). Во-вторых, ограничения относятся к размеру ответственности, когда лицо вправе компенсировать свои убытки только в сумме, определенной договором или законом. В ст. 1085 ГК РФ установлены объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, посредством чего раскрывается содержание убытков потерпевшего, а также способы определения таких убытков.
Статья 1085. Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья <1>
--------------------------------
<1> Не приводится.


С другой стороны, в ряде случаев, чтобы наиболее действенно предотвратить противоправное поведение, установлена повышенная ответственность, преследующая цели не только компенсации, но и штрафа.


Каковы же специфические особенности гражданско-правовой
ответственности в сфере медицинской деятельности?


Исходя из предварительных рассуждений гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, удовлетворяя характерным для категории гражданско-правовой ответственности основополагающим характеристикам, все же обладает некоторой спецификой. Такая специфика обусловлена особенностями общественных отношений в рассматриваемой сфере и заключается в специальном субъектном составе рассматриваемых отношений и в особенностях определения противоправности причиненного вреда.
В современных работах, посвященных вопросам юридической ответственности при ненадлежащем врачевании, авторы, как правило, не дают определения гражданско-правовой ответственности в рассматриваемой сфере <1>. Одним из первых следует считать определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, которое дал С.Г. Стеценко. Под гражданско-правовой ответственностью в сфере медицинской деятельности он предлагает понимать "частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда" <2>. Несомненным достоинством данного определения является указание на лицо, чьи права нарушены, на гражданина. С учетом того, что в контексте этого определения категория "гражданин" используется в широком смысле, то под ним понимается физическое лицо, интересам которого причинен вред. Кроме того, совершенно справедливо указание на то, что ответственность возникает вследствие нарушения в области личных неимущественных благ потерпевшего. Однако, во-первых, в определении не указан субъект ответственности - причинитель вреда. Во-вторых, представляется необоснованным, что гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности возникает и вследствие нарушения имущественных благ гражданина. Имущественные интересы пациента затрагиваются в этом случае как следствие нарушения неимущественного блага потерпевшего, иными словами, затраты на восстановление здоровья являются следствием причинения вреда здоровью. По нашему мнению, предложенный С.Г. Стеценко подход размывает границы сферы медицинской деятельности, не учитывая объекта (здоровье), по поводу которого складываются отношения "врач - пациент", и не позволяет отличить ответственность вследствие причинения вреда здоровью от, скажем, ответственности за просрочку оказания медицинской услуги. При этом автор совершенно справедливо указывает на то, что гражданско-правовая ответственность является средством обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизнь и здоровье) пациентов при оказании медицинской помощи <3>.
--------------------------------
<1> См.: Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: социально-правовые аспекты проблемы // Адвокат. 1999. N 7; Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. N 2; Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
<2> Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 321 - 322.
<3> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 322.


Другое определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности дает Ю.С. Сидорович, указывая, что это "ответственность, которая возникает в результате причинения вреда здоровью пациента и тем самым нарушает его имущественные и личные неимущественные права со стороны медицинского персонала, что обязывает медицинское учреждение возместить ущерб" <1>. Данное определение обладает двумя существенными недостатками. Во-первых, как было указано, нарушение имущественных прав пациента в случае причинения вреда здоровью является следствием нарушения его личных неимущественных прав. Во-вторых, данное определение не учитывает возможности правомерного причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 52.


Формулируя определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует отметить:
- во-первых, что гражданско-правовая ответственность есть санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей;
- во-вторых, потерпевшим всегда является физическое лицо - человек, а причинителем вреда - медицинская организация;
- в-третьих, ответственность наступает только за противоправный вред конкретному объекту - здоровью;
- в-четвертых, ответственность наступает только за противоправное причинение вреда.
Таким образом, учитывая определения, данные С.Г. Стеценко, Ю.С. Сидорович, а равно и названные особенности гражданско-правовой ответственности в сфере медицины, под гражданско-правовой ответственностью в сфере медицинской деятельности следует понимать санкцию за противоправное причинение вреда здоровью пациента врачующим лицом, вызывающую для последнего отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей.


§ 2. Виды гражданско-правовой ответственности при
ненадлежащем оказании медицинской помощи


Для чего нам нужна классификация гражданско-правовой ответственности? Дело в том, что классификация по разным основаниям дает возможность заглянуть в суть явления, разобраться с практической точки зрения, как наиболее эффективно защищать права пациента или отстаивать позицию медицинской организации.
В современных исследованиях, посвященных медицинскому праву, отмечается, что проблема гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный ненадлежащим врачеванием, не подвергалась должному теоретическому анализу по сравнению с проблемами гражданской ответственности в других сферах общественных отношений <1>. В частности, за рамками исследования оставались вопросы классификации гражданско-правовой ответственности при ненадлежащем оказании медицинской помощи.
--------------------------------
<1> См.: Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук. Томск, 2004. С. 24.


Юридическое разграничение гражданско-правовой ответственности при ненадлежащем оказании медицинской помощи имеет как сугубо теоретическое, так и прикладное, практическое значение. В первом случае это возможность научного исследования отдельного вида гражданско-правовой ответственности, его правовой природы и взаимосвязи с другими институтами гражданского права. Практическая необходимость разграничения обусловлена тем, что различные виды ответственности подчиняются различному правовому регулированию. Так, вред, нанесенный лицом, не состоящим в договорных отношениях с потерпевшим, возмещается в соответствии со ст. 1084 - 1094 ГК РФ, а если вред причинен в связи с неисполнением договорного обязательства, он возмещается согласно ст. 393 - 406 ГК РФ и нормам, регулирующим такое договорное правоотношение. В юридической литературе отмечается, что юридическое значение разграничения договорной и внедоговорной ответственности состоит в том, что формы и размер внедоговорной ответственности устанавливаются только законом, а формы и размер договорной ответственности определяются как законом, так и условиями заключенного контракта. При заключении договора стороны могут установить ответственность за такие правонарушения, за которые действующее законодательство не предусматривает какой-либо ответственности, или ввести иную форму ответственности, отличную от той, которая за данное правонарушение предусмотрена законодательством <1>.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 541.


Наиболее существенными, практически значимыми и часто используемыми в правовой науке основаниями для классификации гражданско-правовой ответственности являются: (1) основание возникновения ответственности; (2) характер распределения ответственности между несколькими лицами <1>.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
-----------------------------------------------------------------
<1> См., например: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 623; Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 541; Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 592.


2.1. Договорная, внедоговорная и квазидоговорная
ответственность


В зависимости от оснований возникновения ответственности при ненадлежащем оказании медицинской помощи следует различать договорную и внедоговорную ответственность. Кроме того, в определенных случаях ответственность может наступить вследствие квазидоговорных правоотношений - ведения чужих дел без поручения.


Договорная ответственность. Разграничение договорных и
внедоговорных отношений в медицине


Основанием наступления договорной ответственности служит нарушение договора, т.е. соглашения самих сторон (контрагентов) <1>. И здесь неизбежно возникает серьезный практический вопрос: может ли в случае причинения неправомерного вреда здоровью возникать договорная ответственность? С одной стороны, если использовать классический подход, то при нарушении договора возникает ответственность именно договорная. Однако медицинское вмешательство (являющиеся содержанием медицинской услуги действия) осуществляется в отношении специфического блага - здоровья. И в связи с этим мы полагаем, что при причинении противоправного с точки зрения положений договора вреда здоровью вместе с договорной ответственностью может наступить и внедоговорная. Этот вопрос связан с двумя фундаментальными теоретическими и практическими проблемами в рассматриваемой области.
--------------------------------
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Учебник "Гражданское право: В 4 т. Общая часть" (том 1) (под ред. Е.А. Суханова) включен в информационный банк согласно публикации - Волтерс Клувер, 2008 (3-е издание, переработанное и дополненное).
------------------------------------------------------------------
<1> См.: Гражданское право: В 4 т. Т. I: Общая часть. С. 592.


1. До каких пределов стороны в договоре о медицинской услуге могут использовать свободу усмотрения (в том числе объема вреда, причиненного в процессе оказания услуги <1>) в смысле ст. 9, 421, 422 ГК РФ?
--------------------------------
<1> В связи с вопросом о пределах усмотрения сторон в части указания на причиняемый в результате оказания медицинской услуги вред представляется важной разработка категорий "неизбежных" и "допустимых" телесных повреждений, предложенная А.В. Тихомировым (см.: Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда при оказании медицинских услуг // Адвокат. 2008. N 5).


Статья 9. Осуществление гражданских прав <1>
--------------------------------
<1> Не приводится.


Статья 421. Свобода договора <1>
--------------------------------
<1> Не приводится.


Статья 422. Договор и закон <1>
--------------------------------
<1> Не приводится.


2. При каких условиях договора врачующее лицо для целей освобождения от ответственности может, а при каких не может ссылаться на положения п. 3 ст. 1064 ГК РФ, т.е. как условия договора могут влиять на возможность применения данной нормы, в том числе с учетом императивного положения ч. 2 ст. 9 ГК РФ? В зарубежной доктрине есть отдельные достаточно подробные труды о пределах согласия пациента, заключающего договор на оказание медицинских услуг <1>. Но поскольку задача данной работы рассмотреть вопросы не столько договорного регулирования, сколько ответственности в медицинской сфере, в настоящем исследовании не представляется возможным остановиться подробно и на этой проблематике <2>. Не отступая от целей нашего исследования, вывод сводится к тому, что наличие договорного правоотношения предопределяет принципиальную возможность договорной ответственности.
--------------------------------
<1> McConnell T. Op. cit.
<2> Если бросить беглый взгляд на наше исследование от начала и до самого конца, у читателя может сложиться впечатление, что открытых вопросов оставлено больше, чем тех вопросов, которые все же получили какой-никакой ответ. У автора, поверьте, было то же самое ощущение, и оно, с одной стороны, результат десятилетней практики в данной области и научных исследований. С другой стороны, подобная "открытость" работы определяет вектор дальнейших исследований. Согласитесь, дать адекватный повод для научной и практически значимой дискуссии не последняя задача.


Однако следует особо обратить внимание на то, что не вся сфера медицинской деятельности подлежит договорному регулированию. Поэтому обособление гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг от иных категорий медицинского вмешательства является первостепенной задачей, которую следует решить, прежде чем указывать на наличие договорных отношений. И только после такого отделения можно говорить о наличии или отсутствии факта нарушения самого договора об оказании медицинских услуг как основания гражданско-правовой ответственности. В этом смысле нельзя переоценить практическое значение правового отграничения медицинской услуги, оказываемой в гражданском обороте, от других категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи (вот здесь мы имеем в виду медицинскую помощь в ее конституционно-правовом смысле, т.е. институт права на медицинскую помощь, гарантированного государством в ст. 41 Конституции РФ в самом его широком смысле). От того, к какой из категорий мы отнесем то или иное медицинское вмешательство, зависит правильность применения нормативно-правовых актов в конкретном случае.
Итак, каким образом гражданско-правовая категория медицинской услуги отграничивается от иных категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи?
Конституционный Суд РФ в своем Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации" <1> исследовал правовое значение терминов "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Применительно к нашему исследованию особый интерес вызывает частный вывод в данном Определении Конституционного Суда РФ, который сводится к тому, что конституционное право на медицинскую помощь включает в себя право на получение медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, представляемых за счет государства, а само возмездное оказание медицинских услуг представляет собой договорное гражданско-правовое отношение.
--------------------------------
<1> Вестник КС РФ. 2003. N 1.


В правовом значении термин "медицинская помощь" используется в ст. 41 Конституции РФ, в ст. 1, 2, 5 - 8, 13, 18, 20 - 23, 25, 28 - 30, 33, 34, 39, 40, 54, 56, 58, 60 - 62, 64, 67 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 <1> (далее - Основы). Анализ приведенных статей позволяет выделить составляющие медицинской помощи: скорая, специализированная, неотложная, медико-социальная, санитарная и т.д. При этом данные, составляющие медицинскую помощь применительно к конкретному пациенту, можно обобщить известным Основам термином "медицинские вмешательства". Оплата таких медицинских вмешательств осуществляется, как правило, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) либо за счет других средств (личные средства пациента, выплаты страховых организаций, в рамках добровольного медицинского страхования и т.д.). Подобные медицинские вмешательства во всех случаях, когда пациентом является дееспособное, вменяемое лицо, способное понимать значение своих действий и руководить ими, могут быть отнесены к разряду гражданско-правовых сделок <2>. Гражданско-правовой сделкой, содержанием которой является медицинское вмешательство, следует признать договор возмездного оказания медицинских услуг (ст. 779 ГК РФ).
--------------------------------
<1> ВСНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
------------------------------------------------------------------
КонсультантПлюс: примечание.
Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).
------------------------------------------------------------------
<2> О признаках гражданско-правовых сделок см.: Шершеневич Г.Ф. Курс русского гражданского права. Т. 2. М., 1994. С. 74; Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 146 - 152; Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 244 - 246.


Если принять такой ход рассуждений, очевидным становится вывод, к которому в вышеуказанном Определении пришел Конституционный Суд РФ, о том, что право на медицинскую помощь включает в себя право на получение услуг, в том числе тех, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096) <1> и принимаемых на ее основе территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и осуществляется на возмездной основе (кроме случаев, когда в силу специальных законоположений конкретным категориям граждан эти услуги оказываются бесплатно). Данный вывод справедлив и по отношению к действовавшей в 2005 г. Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. N 690 <2>, и для всех последующих аналогичных программ.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства РФ. 1998. N 38. Ст. 4811. Правительство РФ ежегодно утверждает эту программу, но значение вывода Конституционного Суда РФ универсально.
<2> Собрание законодательства РФ. 2004. N 48. Ст. 4809.


При этом Конституционный Суд РФ указал, что возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8 и ч. 1 ст. 34 Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках существующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила гл. 39 "Возмездное оказание услуг" ГК РФ.
К иным категориям медицинских вмешательств, входящим в гарантированный государством объем медицинской помощи, осуществляемой вне рамок договора возмездного оказания медицинских услуг, следует отнести, например, следующие.
1. Неотложное медицинское вмешательство, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю (ст. 32 Основ).
2. Медицинское вмешательство в здоровье лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, которое проводится без их согласия (ст. 34 Основ, Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"). В частности, к таким заболеваниям относят олигофрению и шизофрению. Общие симптомы шизофрении включают: нарушение инсайта - способности схватывать целостный образ предметов окружающего мира и своего собственного "Я", критически оценивать свою социальную роль; аутизм - бессознательное отстранение от реального внешнего мира, угасание эмоциональных реакций, эмоциональная холодность; галлюцинации, бред (бред преследования, физического и психического воздействия) <1>. Умственная отсталость (олигофрения) - группа болезненных состояний, основным проявлением которых является интеллектуальный дефект, приводящий к социальной дезадаптации <2>.
--------------------------------
<1> См.: Чудновский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. Ростов н/Д, 1997. С. 278 - 289.
<2> См.: Там же. С. 326.


Очевидно, что такие лица ввиду неспособности понимать значение своих действий и руководить ими в смысле, придаваемом такому поведению ч. 1 ст. 29 ГК РФ, не способны к адекватному волеизъявлению, а следовательно, в большинстве случаев не способны совершать сделки, в том числе договоры возмездного оказания медицинских услуг. Это обстоятельство нашло свое отражение и в ГК РФ (ст. 176, 177). Над такими лицами устанавливается опека, и сделки от их имени совершают опекуны (п. 2 ст. 29 ГК РФ).
3. В ряде случаев законодатель предусмотрел возможность принудительного лечения лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (ст. 97 - 103 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ); гл. 51 Уголовно-процессуального кодекса РФ). Алкоголизм (симптом: алкогольная анозогнозия) сопровождается стойкой убежденностью больного в отсутствии у него патологического влечения к алкоголю. Это нарушение самосознания. Больные не только отрицают, что больны, но и уверены в том, что сами легко смогут выйти из этого состояния, и не осознают обстоятельств, которые их приводят к необходимости лечения. То же справедливо и по отношению к больным наркоманией и токсикоманией <1>.
--------------------------------
<1> См.: Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М., 1998. С. 409 - 412.


Больные заразными формами туберкулеза, умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или лечения от него, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для принудительных обследования и лечения (ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"). То есть законодатель прямо указывает на то, что в этом случае добровольного согласия пациента не требуется.
Применительно к рассматриваемому вопросу такие пациенты в ряде случаев не способны совершать сделки ввиду неспособности к волеизъявлению, либо в отношении их может быть ограничено право свободы договора (договора возмездного оказания медицинских услуг) на основании федерального закона в целях защиты здоровья других лиц, что прямо допускается ч. 2 ст. 1 ГК РФ.
Статья 1
<...>
Гражданские права могут быть ограничены на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.


Все вышеперечисленные медицинские вмешательства отличаются от договорного оказания медицинской услуги тем, что отсутствует необходимость добровольного информированного согласия пациента, обязательного в силу ст. 32 Основ.
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство <1>
--------------------------------
<1> Не приводится.


Более того, все другие примеры медицинских вмешательств, гарантированных государством в рамках медицинской помощи и не являющихся медицинской услугой, оказываемой по договору, также будут лишены признака добровольного информированного согласия пациента (например, принудительное лечение в местах лишения свободы и т.п.). Иными словами, отношения в сфере оказания медицинской помощи, гарантированной государством, являются медицинскими услугами (объектами гражданско-правовых отношений) только в том случае, если они удовлетворяют признаку добровольного информированного согласия. Другого мнения придерживается Х.Л. Михайлова, утверждающая, что "медицинская услуга представляет собой форму правового регулирования сложного комплекса отношений, возникающих между исполнителем услуги и конкретным пациентом... медицинская услуга является более широким понятием", чем "медицинская помощь", а также что "под медицинской услугой следует понимать договорные отношения, возникающие между определенным исполнителем, лечебно-профилактическим учреждением (реализуемые посредством работы соответствующего персонала (ЛПУ) или врачом частной практики) и конкретным пациентом" (выделено мной. - К.Е.) <1>. Представляется, что в таком случае автором отождествляются объект гражданско-правовых отношений (услуга - ст. 128 ГК РФ) и институт договорного регулирования возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ), что является недопустимым. "Медицинская услуга", как и любая другая услуга, - это действия или деятельность (ст. 779 ГК РФ), но не сам договор возмездного оказания услуг. В этой связи полагаем, что и вывод о соотношении понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга", сделанный автором, также является неверным, поскольку, коль скоро медицинская услуга, по мнению автора, - договор (гл. 39 ГК РФ), то "медицинская помощь", по его же выводу, - регулируемая нормами публичного права совокупность организационных, социальных, лечебных и иных мероприятий, направленных на создание, поддержание и функционирование системы предоставления медицинских и медико-социальных услуг. При таких определениях некорректно говорить о соотношении объемов понятий (широкое - узкое): в одном случае частноправового института возмездного оказания услуг, в другом случае урегулированной публичным правом совокупности отношений, включающих в себя медицинские услуги. Тем не менее следует отметить, что данное автором определение медицинской помощи в целом не вызывает замечаний. Мы лишь не согласны с содержанием предложенного автором понятия медицинской услуги и с выявленным автором соотношением понятий медицинской помощи и медицинской услуги в контексте данных автором определений. Можно сопоставлять не объект правоотношения - медицинскую услугу, а институт "возмездного оказания медицинских услуг" (гл. 39 ГК РФ) с институтом "охраны здоровья и медицинской помощи" (ст. 41 Конституции РФ). Как указывалось выше, Конституционный Суд высказал правовую позицию, к которой мы присоединяемся, что оказание медицинской помощи включает в себя с учетом реализации конституционного принципа свободы экономической деятельности возмездное оказание медицинских услуг как частноправовое явление. Таким образом, понятие института гарантированных государством "охраны здоровья и медицинской помощи" представляется более широким по сравнению с понятием возмездного оказания медицинских услуг, поскольку последнее целиком включается в первое. Медицинскую услугу как действия или деятельность (ст. 779 ГК РФ), как объект правоотношения можно сопоставлять с медицинской помощью - не как с конституционно-правовым институтом, а как с любым обследованием, лечением и иным действием, имеющим профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемым врачом либо другим медицинским работником <2>.
--------------------------------
<1> Михайлова Х.Л. Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2009. С. 14.
<2> Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73 (в ред. от 11 ноября 2002 г.) "Об утверждении Методических рекомендаций" (СПС "КонсультантПлюс").


В 2010 г. на Всероссийском медицинском форуме (25 - 28 мая 2010 г., г. Санкт-Петербург) у нас была возможность обсудить вопрос соотношения названных категорий с А.В. Тихомировым, и я согласен с тем выводом, что медицинская помощь в узком смысле - это действия или деятельность, направленные на специфический объект - здоровье. И в этом смысле медицинская услуга как объект гражданских прав - это действия или деятельность, имеющие своим объектом здоровье, преследующие полезный для пациента результат. Договор на оказание медицинской услуги в свой предмет непременно должен включать медицинскую помощь, что, конечно, не исключает его других возможных "сервисных" компонентов. Сегодня при отсутствии отдельных исследований по методологии медицинского права мы всегда должны уточнять значения ключевых терминов, давать более точные определения используемых в исследованиях категорий, указывать на их соотношения. Важно не сопоставлять разнопорядковые величины - "голубое" и "глубокое". В противном случае нельзя гарантировать достоверность научных исследований.
Отделив таким образом гражданско-правовой договор на оказание медицинских услуг от иных категорий медицинского вмешательства, мы сможем с высокой степенью вероятности указать на возможность наступления в том или ином случае медицинского вмешательства договорной гражданско-правовой ответственности.
Договорная ответственность также может возникать из нарушения сторонами условий, непосредственно не связанных с медицинским вмешательством. В правовых исследованиях высказываются мнения о том, что договор о медицинской услуге может также включать информационный блок, атрибутивный блок, содержащий описания условий предоставления сервисных дополнений к услуге, ценовой блок и др. <1>. Нарушение условий договора на оказание медицинских услуг, непосредственно не связанных с медицинским вмешательством, как правило, не влечет вреда здоровью и в этой связи остается за рамками нашего медико-правового интереса.
--------------------------------
<1> См., например: Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. С. 123 - 125; Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук. С. 18 - 21; Белозерова О.А. Условие о цене как необходимый элемент договора медицинских услуг // Актуальные проблемы правоведения. Самара, 2004. С. 124 - 128.
Плный текст книги, можно скачать, по адресу. https://yadi.sk/i/g5LT9o9AepG3Q