Tweet
Доказывает ли тест на антитела к ВИЧ присутствие ВИЧ-инфекции?
Велендар Тернер
Отделение неотложной медицинской помощи,
Королевская больница, Перт, Западная Австралия
Какие существуют свидетельства того, что положительный тест на антитела к ВИЧ доказывает присутствие ВИЧ-инфекции? Этот вопрос очень интересовал меня, потому что мы, как работники неотложной медицинской помощи, в течение своей жизни вступаем в контакт с чужой кровью и биологическими жидкостями, что, по мнению экспертов, ставит нас под постоянную угрозу умереть от СПИДа. По иронии судьбы, если эксперты правы, жизнь, которую мы сохраняем, может стоить нам нашей собственной жизни, и не удивительно при этом, что некоторые из нас занимались довольно плотно вопросом доказательств ВИЧ-инфекции. С первых дней появления СПИДа мне посчастливилось сотрудничать с Элени Элеопулос, биофизиком в Королевской больницы Перта, с Джоном Пападимитриу, профессором патологии в Университете Западной Австралии, и с другими коллегами. В одной из работ, опубликованной в июне 1993 года в журнале «Bio / Technology» [1], мы были вынуждены противостоять многим тревожным выводам о тестах на антитела к ВИЧ, ни один из которых не согласуется со здравым смыслом. Некоторыми моментами я хотел бы поделиться с вами.
Тесты на антитела к ВИЧ не показывают наличие вируса. Они показывают наличие любых антител, которые реагируют на набор белков, которые, как уверяют нас эксперты, являются уникальными для ВИЧ, являющийся, по почти обоюдному согласию всех, ретровирусом и причиной СПИДа [2]. На самом деле, происходит следующее: образец сыворотки крови инкубируют со смесью этих белков в рамках теста под названием ИФА (т.е. иммуноферментный анализ). ИФА является положительным, если раствор меняет цвет, тем самым указывая на реакцию между тестовым набором и антителами пациента. Однако, по мнению многих экспертов, ИФА не является точным, то есть он может давать реакцию и в отсутствие ВИЧ-инфекции. В ответ на это, тестирующие организации разработали стратегии, такие как повторное тестирование всех положительных ИФА и проведение последующего третьего теста, при двух первых положительных, на наличие других антител; этот третий тест известен как «Вестерн блот». В тесте «Вестерн блот» белки «ВИЧ», которых около десятка, находятся на отдельных точках на бумажной ленте, как, скажем, при проведении нескольких анализов мочи. Добавляется сыворотка, и там, где есть реакция, происходит изменение цвета — проявляется темная полоса. Результат интерпретируют по тому, какие полосы проявились, или, другими словами, какие белки прореагировали. Определенные комбинации полос определяется как положительный тест. Загадочным фактом является то, что расположение и число полос, необходимых для положительного результата по «Вестерн-блот» отличается в разных странах мира. Они даже могут варьироваться в разных лабораториях в пределах одного города. В Австралии требуются четыре полосы, в Канаде и в большей части Соединенных Штатов достаточно трёх полос. А в Африке хватает и двух полос. В американском исследовании контингента СПИДа с участием нескольких тысяч мужчин-геев, сочли достаточной всего лишь одну «сильную» полосу. Если каждый из таких тестов указывает на ВИЧ-инфекцию, то получается, что ВИЧ должен приводить к тому, что различные популяции антител проявляются в разных местах. Я не знаю, как для вас, но для меня это очень странно. Но, по крайней мере, это дает выход некоторым африканцам. Всё, что должен сделать африканец, это пройти тест в Австралии, потому что в Австралии две полосы не будут считаться положительным результатом. Тем не менее, несмотря на отсутствие стандартизации и другие проблемы, такие как воспроизводимость, «Вестерн-блот» принято считать точным на 99,9%, и если он дает положительный результат, то подразумевается, что есть ВИЧ-инфекция. В некоторых странах теперь делаются аналогичные заявления о тесте ИФА, даже без проведения теста «Вестерн-блот».
Разумное объяснение для применения тестов на антитела заключается в следующем: Иммунная система обладает способностью обнаруживать возбудители и реагировать на них, производя антитела, которые реагируют с теми агентами. Тем не менее, в обратном направлении это не срабатывает. Я имею в виду, что наблюдение реакции антител на возбудителя не является автоматическим доказательством того, что данное антитело было выработано в ответ на определенный возбудитель. Проблема в том, что антитела вступают между собой в случайные и беспорядочные связи. Они действительно ведут «беспорядочную половую жизнь». Антитела, предназначенные для одного возбудителя, могут взаимодействовать с другим совершенно незнакомым возбудителем. Или, если с технической точки зрения, то доказательств этому достаточно, а одно из лучших доказательств, вообще-то, было дано Институтом Пастера: молекулы антител, даже самые чистые — моноклональные антитела, не являются моноспецифическими и реагируют друг на друга, на иммунизирующие антигены. Вот несколько примеров, иллюстрирующих этот самый важный факт. Во-первых, при исследовании 1,2 миллиона претендентов на военную службу в США [3], из 1% человек или 12 тыс., которые впервые получили положительный результат ИФА на ВИЧ, только у 2 тыс. в конечном счете был положительный «Вестерн-блот» и, таким образом, по мнению авторов, они были ВИЧ-инфицированы. При этом оставалось 10 тыс. человек с положительным ИФА, у которых реакция должна была произойти по причинам, отличным от «антитела к ВИЧ» — достойное свидетельство проблемы, связанной с перекрестной реакцией антител. Во-вторых, есть интересные данные за 1990 год, касающиеся собак. В своей статье в журнале «Онкологические исследования», Стрендстром и его коллеги сообщили, что 72 из 144 (50%) образцов крови собак, «полученные из Ветеринарной клинической больницы при Калифорнийском университете в Дэвисе», которые были пропущены через «Вестерн-блот», реагировали с одним или более рекомбинантными белками ВИЧ [gp120 - 21,5%, gp41 - 23%, p31 - 22%, p24 - 43%]» [4]. Если предположить, что калифорнийские собаки не инфицированы ВИЧ (как предположили авторы), то напрашивается вывод, что эти данные являются еще одним доказательством перекрестной реакции антител на многие из белков «ВИЧ». Всё это означает, что вы не обязательно заражены, как вам показывают ваши антитела. Всё ставится на свои места благодаря двум примерам. Во-первых, некоторые больные СПИДом имеют реакцию антител на лабораторные химикаты, но при этом никто не утверждает, что больные СПИДом заражены лабораторными химикатами. Во-вторых, в качестве примера не из области СПИДа, анализ на антитела к инфекционному мононуклеозу основывается на том факте, что организм пациентов с инфекционным мононуклеозом вырабатывает антитела, которые реагируют на эритроциты крови овец и лошадей. Но эти больные не инфицированы кровью животных, и кровь животных не вызывает инфекционный мононуклеоз. Учитывая все эти примеры, становится очевидно, что нельзя заявлять о том, что кто-то инфицирован тем, что рассматривается как смертельный для человека ретровирус, только потому, что наблюдается реакция антител. Перед тем как заявлять, что такие реакции свидетельствуют о ВИЧ-инфекции, и задолго до того, как вводить тест в повседневную клиническую практику, мы должны иметь точные твердые доказательства, почему протекают именно такие реакции. При этом нельзя забывать, что биология — не математика, и, несмотря на наши умные технологии, в биологии до сих пор мы должны снисходить до эмпирических доказательств. Или, как говорил Платон, «эмпирические данные всегда должны толковаться в свете того, что показывает природа».
В науке мы должны постоянно противостоять соблазну выходить за пределы наших данных, и в этом духе я должен вам сказать, что есть только два вида информации, которые можно почерпнуть из теста на антитела (для пуристов от математики это только один вид информации). Либо вы видите реакцию, либо не видите. Вот и всё. На антителах нет этикеток, на которых написано что породило эти антитела. Невозможно истолковать происхождение антител, наблюдая за изменением цвета в пробирке. Кардинальная проблема, с которой сталкиваются ученые при приписывании смысла набору антител — это то, как отличить, вызвана ли реакция реальными антителами или внесенным агентом? Таким, чей собственный партнер пойман не в компрометирующем действии, а в чём-то другом? В этом контексте для бескорыстного ученого уместно допустить возможность того, что вообще нет никаких реальных антител к ВИЧ, что все симулянты. Когда единственной информацией является только сама реакция, и эта реакция имеет много возможных причин, как и в случае с тестом на антитела, то нужна дополнительная информация, прежде чем можно будет приписать конкретный результат. Таким образом, если вы хотите заявить о том, что сигналы реакции антител свидетельствую об определенном результате, например, о ВИЧ-инфекции, то сначала вы должны это доказать. И прежде чем мы дойдём до ключевого момента, вот ещё один интересный факт. Больные СПИДом подвергаются воздействию многих возбудителей и, как известно, их антитела реагируют с десятками различных веществ; поэтому, целиком логично, что чем больше антител, тем больше шансов, что будут те, которые испортят тест. Это означает, что именно у тех пациентов, у которых вы подозреваете наличие вируса, присутствуют именно такие обстоятельств — многочисленные потенциально перекрестно реагирующие антитела; это означает, что абсолютно необходимо разобраться, что же происходит на самом деле.
В чем же состоит решение, или, что более важно, в чем проблема? Проблема в том, как же узнать, присутствует ли ВИЧ, когда вы становитесь свидетелем реакции антител, то есть, положительного результата теста? В конце концов, это именно то, что вы хотите получить от теста, а пациент должен задавать вопрос: «Является ли ВИЧ-инфекции единственной причиной положительного теста? Если есть какая-то другая причина, то я бы, пожалуй, предпочёл её». С технической точки зрения надежда пациента зависит от точности теста. Прежде всего, позвольте мне объяснить, что подразумевается под 100%-ной точностью. Сто процентов точности означает, что положительные тесты получаются только у ВИЧ-инфицированных людей. Это всё равно, что сказать: «положительные тесты никогда не встречаются у неинфицированных людей». И это то же самое, что и «у всех неинфицированных людей — отрицательный результат». Это приводит нас к официальному, математическому определению точности, то есть количество отрицательных тестов в большой группе людей, которые не имеют ВИЧ-инфекции. Если 100% из тысячи человек, которые не имеют ВИЧ-инфекции, имеют отрицательный ВИЧ-тест, то точность составляет 100%. Если один неинфицированный человек получает положительный результат теста, то точность уменьшается до 999/1000 или 99,9% в силу одного ложно-положительного. Таким образом, для определения точности теста на антитела нам требуются два набора данных.Число лиц с отрицательными тестами и число людей, не имеющих ВИЧ-инфекции. Кстати, и я уверен, что это очевидно, коэффициент ложно-положительных результатов составляет (1 – точность).Эксперимент по определению точности также дает коэффициент ложно-положительных результатов, и наоборот. Как же разработать эксперимент, чтобы обнаружить этот важные данные?
Во-первых, поскольку ключевая проблема заключается в основном в выборе между подлинным результатом и перекрестной реакцией антител, мы должны включить в нашу выборку людей, у которых есть большой набор антител не к ВИЧ, а к другим возбудителям. Чем больше, тем лучше. Таким образом, мы должны включить туда лиц, которые больны и которые имеют заболевания, похожие на СПИД, но не СПИД. Во-вторых, нам нужен способ определения наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Очевидно, что это не может быть сам тес на антитела, потому что именно его мы пытаемся проверить. Когда мы измеряем точность, мы пытаемся выяснить, как часто происходят реакции у лиц, не имеющих ВИЧ-инфекции. Как это ни удивительно, в литературе о СПИДе точность тестов на антитела к ВИЧ была оценена тестированием реакций у здоровых людей, в частности, у доноров крови. Этих людей выбирают в качестве де-факто не имеющих ВИЧ-инфекции. В этих условиях находят очень мало (если вообще находят) положительных реакций, но это не обязательно, как считают специалист по ВИЧ / СПИДу, потому что тесты очень точны. На самом деле, это неправильный эксперимент, и он неправильный по двум причинам. Во-первых, у здоровых людей нет большого числа или большой разновидностей антител, которые могли бы реагировать. У здоровых людей это само собой подразумевается. Именно поэтому мы отдаём их в армию и позволяем им быть донорами. У них просто недостаточно антител, чтобы можно было измерить склонность к нежелательным реакциям. Это всё равно что пойти на вечеринку, где почти никто не пьет «Гиннесс», потому что почти нет людей. Во-вторых, хорошее здоровье не может быть использовано в качестве показателя де-факто для отсутствия ВИЧ-инфекции, так же как хорошее здоровье не может быть использовано в качестве показателя де-факто для отсутствия камней в желчном пузыре, камней в почках, беременности, эхинококковой кисты, тромбоза глубоких вен, аневризма сосудов головного мозга , патогенных бактерий или ишемической болезни сердца. Практика, широко принятая среди специалистов по ВИЧ / СПИДу для оценки тестов на антитела к ВИЧ за счет тестирования тысяч здоровых доноров, также создает огромную дилемму. Если здоровые люди рассматриваются де-факто как «золотой стандарт» отсутствии ВИЧ-инфекции, с учетом одного или двух, у которых бывает ложно-положительный результат, то по каким критериям тех же людей можно будет рассматривать как инфицированны когда-нибудь в будущем? На этой неделе человека могут проверить в качестве контингента здоровых доноров крови, а на следующей неделе, он будет проходить экспертизу по страхованию жизни или посетит врача для осмотра. Является ли этот человек ВИЧ-инфицированным или нет? Получается, что результат зависит исключительно от того, кто вы есть, и в какую дверь вы стучите?
Вернёмся к проблеме проверки. Берём нашу тысячу больных и включим в неё пациентов, которые болеют заболеваниями похожими на СПИД, а также включим в это число несколько здоровых человек и несколько больных СПИДом. Ведь мы не знаем, может быть, нас ждёт сюрприз. Может быть будут больные СПИДом, у которых тест на антитела положительный при отсутствии ВИЧ-инфекции. Кстати, если вы почитаете научные работы Галло, опубликованные в мае 1984 года, в которых он доказывал, что ВИЧ является причиной СПИДа, то можно прочитать, что ВИЧ можно было «изолироть» менее чем в половине случаев СПИДа. Но вернёмся к нашему эксперименту. У большинства отобранных людей будет много антител, и это даст тесту необходимое оправдание для финансирования. На такой «вечеринке» будет намного больше людей. Но подождите, если ВИЧ вызывает СПИД, а некоторые из наших пациентов имеют похожие на СПИД заболевания, или даже если они их не имеют, даже те, кто здоров, как мы можем обойти явную проблему – как узнать кто заражен ВИЧ, а кто нет? Мы не хотим включать их в наш анализ, потому что мы хотим проверить, как работает тест при отсутствии ВИЧ-инфекции. Я знаю, что уже сейчас у многих из вас будет правильный ответ. Это же очевидно! Нужно использовать сам ВИЧ. Просто разделить кровь на две части. Одну часть проверять на реакцию антител, а из другой части попытаться изолировать ВИЧ. Если вы хотите знать, что говорят тесты на антитела к ВИЧ о ВИЧ-инфекции, то нужно сравнить реакцию с тем, что вы пытаетесь измерить. Не с какими-нибудь тыквами. Единственный способ провести различие между реальными реакциями и перекрестными реакциями — это использовать выделение ВИЧ качестве независимого критерия или «золотого стандарта».
Каковы результаты такого эксперимента? Сколько из правильно отобранной тысячи пациентов, в крови которых невозможно изолировать ВИЧ, имеют, в то же время, реакцию антител? Я не могу вам этого сказать, потому что, как ни странно, как может показаться, за двенадцать лет с момента открытия ВИЧ, и за десять лет с момента создания тестов на антитела к ВИЧ, этот эксперимент так и не был проведен. Мы не знаем, сколько положительных тестов получается при отсутствии ВИЧ-инфекции — может быть все или ни одного. Никто не знает. Не существует никаких доказательств точности тестов на антитела к ВИЧ по ВИЧ-инфекции.
А что, если бы кто-то решил проделать такой эксперимент? Возможен ли он? Трудно сказать, потому что это зависит от того, насколько большое значение вы придаёте точности определения ВИЧ-инфекции. В конечном счете, это может быть определено только путем выделения уникального ретровируса. Слово выделение или «изоляция» происходит от латинского слова «insulatus», что означает «превращенный в остров». Оно относится к акту отделения объекта от всего остального, что не является объектом. Как в одиночной камере. Правила выделения (изоляции) ретровируса были разработаны уже давно. Все ВИЧ-специалисты должны знать их. Правила были разработаны за несколько десятилетий до начала эпохи СПИДа в 1981 году, и их подробно обсуждали на совещании, состоявшемся в Институте Пастера в 1973 году, на которым присутствовали ведущие исследователи по ВИЧ / СПИДу, в том числе Барре-Синусси и Шерманн. Они представляют собой набор правил, которые достоверно позволяют достичь цели изолированности. Проблема в том, что ни одно из заявлений о выделении ВИЧ, сделанных до настоящего времени, не соответствует понятию «острова» и не учитывает разработанные правила. Ни одно из этих заявлений не соответствует даже начальным и наиболее элементарным из этих правил — требованию получения электронной микрофотография материала, который присутствует в градиенте плотности сахарозы 1,16 г / мл. На самом деле, ни одно из заявлений о выделении ВИЧ выделением не является. Все подобные заявления основаны на множестве явлений (белки «ВИЧ», такие как p24, активность фермента обратной транскриптазы, частицы «ВИЧ», ПЦР ВИЧ), обнаруженных в культурах тканей больных СПИДом, при чём ни одно из этих явлений даже не является специфичным для ретровирусов. А без выделения, кто может утверждать, что белки, используемые в тестах на антитела к ВИЧ, являются уникальными для ВИЧ? Эти факты признаёт Филип Мортимер и его коллеги из Британской государственной службы по медицинским лабораториям: «Опыт показывает, что ни культура ВИЧ, ни тесты на антиген p24 не имеют никакого значения в диагностическом тестировании. Они могут быть нечувствительными и / или неспецифичными» [5].
Да, я знаю, что всем нам показывали фотографии того, что называется «ВИЧ», но это не должно вызывать удивления, потому что, в обширной литературе по ретровирусологии, частицы, похожие на ретровирус, являются обычным явлением. Для начала их можно найти, например, в насекомых, рептилиях, рыбах и ленточных червях. Их также находят почти во всех плацентах здоровых людей. И хотя верно, что электронная микроскопия показывает наличие частиц, похожих на ретровирус, в 90% увеличенных лимфатических узлов у пациентов со СПИДом, то точно такие же частицы также находят в 90% увеличенных лимфатических узлов у пациентов, которые не больны СПИДом, и которые не подвержены риску развития СПИДа [6]. Если частицы, обнаруживаемые в лимфатических узлах больных СПИДом, являются ВИЧ, как уверяют эксперты по СПИДу, то тогда что же за частицы обнаруживаются в лимфатических узлах больных, которые не подвержены риску СПИДа, и какова их связь с множеством других частиц, которые обнаруживаются в культурах тканей больных СПИДом?
Подождите, я слышу, как некоторые задаются вопросом: а как же полимеразная цепная реакция или ПЦР? Для тех, кто не знает, это — новый и очень чувствительный метод поиска генетических программ. Значит, он может на направить прямо на тесты на антитела? Боюсь, что нет. Для проведения ПЦР нужно начинать с одного из участков РНК или ДНК, которые можно с уверенностью отнести к геному ВИЧ. Для получения генома ВИЧ сначала нужно изолировать частицу ВИЧ. Именно оттуда берётся генома ВИЧ, и что это единственный способ удостовериться, что РНК или ДНК на самом деле принадлежит вирусу. Даже самые снисходительные интерпретации имеющихся на сегодняшний день данных не доказывают, что удалось изолировать уникальный ретровирус ВИЧ. Кроме того, даже если предположить, что процесс отбора молекул РНК и ДНК (молекулярных зондов), используемых в ПЦР, будут взяты из генома ВИЧ, то есть еще много проблем, связанных с использованием ПЦР для доказательства ВИЧ-инфекции. Для начала, в лучшем случае, ПЦР обнаруживает отдельные гены и, чаще всего, только биты генов. Если ПЦР находит два или три генетических фрагмента из возможного десятка полных генов, то доказывает ли это, что у вас есть все гены? Или весь геном? Нет, не доказывает, и на самом деле эксперты по ВИЧ признают, что основная часть изученных геномов ВИЧ являются дефективными. Это означает, что они неполные и не могут организовать синтез вирусных частиц. Даже если бы все геномы были полными, то иметь чертеж еще не означает построить дом. Основы ретровирусологии показыают нам, вы можете носить в своих клетках целый геном ретровируса всю свою жизнь, и при этом вирусная частица так и не образуется. И в 1992 году, в единственном исследовании такого типа, французские исследователи обнаружили, что ПЦР ВИЧ является невоспроизводимой, и оказалось, что соответствие между ПЦР и «Вестерн-блот» колеблется от 40 до 100%, при чём соответствие было наиболее минимальным когда пытались обнаружить фрагменты более чем одного гена [7]. В этом исследовании было несколько результатов отрицательных по ПЦР и положительных по ВИЧ, а также несколько результатов положительных по ПЦР и отрицательны по ВИЧ. Другими словами, результаты этих двух тестов не совпали. В зависимости от того, какой тест доказывает наличие ВИЧ-инфекции, вы платите деньги и делаете выбор.
Наконец, точность свыше 99,9% звучит довольно убедительно, но так ли это? Что если у вас оказался положительный тест на ВИЧ? Каков шанс того, что вы действительно ВИЧ-инфицированный, и что у вас не ложно-положительная реакция? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте представим себе население числом в один миллиона человек, где так или иначе, с помощью подлинных исследований по изоляции, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированные составляют 1/1000. Это та распространенность, о которой заявляют в Австралии. Давайте также предположим, что есть четкие доказательства, сверенные с «золотым стандартом» изоляции вируса, что тесты на антитела к ВИЧ являются с точностью 99,9% показывают наличие ВИЧ-инфекции. Если тест также даёт 100%-ную точность, то он покажет всю тысячу инфицированных лиц. Тем не менее, 0,1% (1 - точность) из 999 тыс. неинфицированных также будут иметь положительную реакцию теста. Это еще 999 людей, которые в общей сложности дают 1999 положительных тестов — 1000 инфицированных и 999 неинфицированных. Если вас отобрали наугад и у вас бы нашли положительную реакцию антител, то возможность того, что вы на самом деле инфицированы, составляет 50/50.Тест будет неправильным в половине случаев. Но для большинства из вас тест будет более благоприятным, потому что большинство из вас, скорее всего, не входит в группы риска, которые доминируют в статистике. Если в вашем случае вероятность зараженности составляет, скажем, только 1/2000, и если мы снизим точность всего лишь до 99,6%, то положительный результат теста будет неправильным в 89% случаев, другими словами, почти всё время.
Что это всё даёт больным ВИЧ / СПИДом? Во-первых, единственное свидетельство того, что ВИЧ является причиной СПИДа, это суждение экспертов по СПИДу о соотношении между реакцией антител и наличием заболеваний, специфичных для СПИДа. Однако, для больных СПИДом, которые прошли тесты на антитела, и которым был поставлен диагноз ВИЧ-инфекции только на основании этих тестов, мы можем утверждать, что нет никаких доказательств того, что хотя бы один такой пациент заражен вирусом, называемым ВИЧ. Во-вторых, в этих случаях тесты не дают никакого оправдания для введения потенциально токсичных препаратов, таких как AZT, исходя из их предполагаемого антивирусного действия. Конечно, тесты на антитела к ВИЧ подтверждают, что некоторые заболевания скорее являются СПИДом, а не просто этими болезнями, но это можно рассматривать просто как определение. Единственный научный вывод, который мы имеем право сделать, это то, что у некоторых, но не у всех, четко относимых к группам риска, лиц, существует корреляция между реакцией антител, независимо от их смысла, и склонностью к развитию и некоторых заболеваний и смерти от них. С другой стороны, если вы ВИЧ-инфицированный, но не состоите в группе риска и, тем более, если вы здоровы, на любые заявления про ваш вероятный результат будут серьезно влиять информация, что у вас положительный результат. Эту ситуацию можно описать как «порча от кости» ХХ-го века*. А ваше здоровье может пострадать от дальнейшего использования лекарственных средств, которые вам добросовестно прописали, чтобы убить вирус, причём этого вируса у вас может и не быть. Невозможность сверки тестов на антитела с «золотым стандартом» выделения вируса является серьезным упущением научного метода. При отсутствии такой проверки эти тесты не должны использоваться для диагностики ВИЧ-инфекции.
* «Порча от кости» — это традиционное ритуальное наказания австралийских аборигенов. Кость направляют на человека как способ возмездия. Этот человек очень скоро заболевает и неминуемо умирает в течение нескольких недель или месяцев.
Это текст радиопередачи для Австралийской комиссии телевидения и радио. Пожалуйста, обратите внимание: оригинальный текст был расширен.
Приложение
Во всей литературе по СПИДу есть только одно исследование (исследование полковника Дональда Берка и его коллег [3] из Военного института Walter Reed), который широко рассматривается как окончательное доказательство точности анализа «Вестерн-блот». В течение восемнадцать месяцев Берк и его коллеги проверяли 1,2 млн претендентов на военную службу США. Процедура тестирования Берка заключалась в двойном тестировании с помощью ИФА и последующем двойном тестировании «Вестерн-блот». В соответствии с этими данными распространенность ВИЧ оказалась 1,48/1000. Берк затем ретроспективно исследовал тщательно отобранные образцы крови этой группы населения, в которой распространенность была 1/10 от 1,2 млн. Эта группа состояла из 135 187 человек в возрасте 17-18 лет, которые проживали в сельской местности, где совокупная заболеваемость СПИДом была низкой. Многие бы посчитали, что эта группа не отличается от группы здоровых доноров крови, и что все ВИЧ-положительные являются ложно-положительными; но предпосылки Берка и его коллег были противоположными. Предполагая, что среди здоровой сельской молодежи США были истинно положительные, и желая определить процент ложно-положительных и точность теста «Вестерн-блот», Берк должен был дать определение ВИЧ-инфекции. Это было сделано путем проведения дополнительных четырех тестов на антитела в сыворотке крови у 15 из 135 187 претендентов, у которых был положительный результат двойного теста ИФА и двойного теста «Вестерн-блот». Дополнительные тесты представляли собой два теста «Вестерн-блот» и еще два аналогичных теста. Любой человек, который имел положительный результат во всех четырех дополнительных тестах, что в общей сложности составляло восемь положительных результатов тестов на антитела, считался ВИЧ-инфицированным. Тех, кто получал отрицательный результат по четырем дополнительным тестам, считался не-ВИЧ-инфицированным. Из 15 образцов отрицательный результат был у одного, и поэтому Берк признал только один ложно-положительный результат, а не пятнадцать. Исходя из этих данных Берк рассчитал, что точность «Вестерн-блот» составляет больше 99,9%. В этом исследовании есть много недостатков, и они изложены в Ссылке 1. Здесь я хочу обратить ваше внимание на то, что тест на антитела, даже если его повторять тысячу раз, тысячу раз будет обнаружен положительный результат, не доказывает наличие вирусной инфекции.
Велендар Тернер
Отделение неотложной медицинской помощи,
Королевская больница, Перт, Западная Австралия
Какие существуют свидетельства того, что положительный тест на антитела к ВИЧ доказывает присутствие ВИЧ-инфекции? Этот вопрос очень интересовал меня, потому что мы, как работники неотложной медицинской помощи, в течение своей жизни вступаем в контакт с чужой кровью и биологическими жидкостями, что, по мнению экспертов, ставит нас под постоянную угрозу умереть от СПИДа. По иронии судьбы, если эксперты правы, жизнь, которую мы сохраняем, может стоить нам нашей собственной жизни, и не удивительно при этом, что некоторые из нас занимались довольно плотно вопросом доказательств ВИЧ-инфекции. С первых дней появления СПИДа мне посчастливилось сотрудничать с Элени Элеопулос, биофизиком в Королевской больницы Перта, с Джоном Пападимитриу, профессором патологии в Университете Западной Австралии, и с другими коллегами. В одной из работ, опубликованной в июне 1993 года в журнале «Bio / Technology» [1], мы были вынуждены противостоять многим тревожным выводам о тестах на антитела к ВИЧ, ни один из которых не согласуется со здравым смыслом. Некоторыми моментами я хотел бы поделиться с вами.
Тесты на антитела к ВИЧ не показывают наличие вируса. Они показывают наличие любых антител, которые реагируют на набор белков, которые, как уверяют нас эксперты, являются уникальными для ВИЧ, являющийся, по почти обоюдному согласию всех, ретровирусом и причиной СПИДа [2]. На самом деле, происходит следующее: образец сыворотки крови инкубируют со смесью этих белков в рамках теста под названием ИФА (т.е. иммуноферментный анализ). ИФА является положительным, если раствор меняет цвет, тем самым указывая на реакцию между тестовым набором и антителами пациента. Однако, по мнению многих экспертов, ИФА не является точным, то есть он может давать реакцию и в отсутствие ВИЧ-инфекции. В ответ на это, тестирующие организации разработали стратегии, такие как повторное тестирование всех положительных ИФА и проведение последующего третьего теста, при двух первых положительных, на наличие других антител; этот третий тест известен как «Вестерн блот». В тесте «Вестерн блот» белки «ВИЧ», которых около десятка, находятся на отдельных точках на бумажной ленте, как, скажем, при проведении нескольких анализов мочи. Добавляется сыворотка, и там, где есть реакция, происходит изменение цвета — проявляется темная полоса. Результат интерпретируют по тому, какие полосы проявились, или, другими словами, какие белки прореагировали. Определенные комбинации полос определяется как положительный тест. Загадочным фактом является то, что расположение и число полос, необходимых для положительного результата по «Вестерн-блот» отличается в разных странах мира. Они даже могут варьироваться в разных лабораториях в пределах одного города. В Австралии требуются четыре полосы, в Канаде и в большей части Соединенных Штатов достаточно трёх полос. А в Африке хватает и двух полос. В американском исследовании контингента СПИДа с участием нескольких тысяч мужчин-геев, сочли достаточной всего лишь одну «сильную» полосу. Если каждый из таких тестов указывает на ВИЧ-инфекцию, то получается, что ВИЧ должен приводить к тому, что различные популяции антител проявляются в разных местах. Я не знаю, как для вас, но для меня это очень странно. Но, по крайней мере, это дает выход некоторым африканцам. Всё, что должен сделать африканец, это пройти тест в Австралии, потому что в Австралии две полосы не будут считаться положительным результатом. Тем не менее, несмотря на отсутствие стандартизации и другие проблемы, такие как воспроизводимость, «Вестерн-блот» принято считать точным на 99,9%, и если он дает положительный результат, то подразумевается, что есть ВИЧ-инфекция. В некоторых странах теперь делаются аналогичные заявления о тесте ИФА, даже без проведения теста «Вестерн-блот».
Разумное объяснение для применения тестов на антитела заключается в следующем: Иммунная система обладает способностью обнаруживать возбудители и реагировать на них, производя антитела, которые реагируют с теми агентами. Тем не менее, в обратном направлении это не срабатывает. Я имею в виду, что наблюдение реакции антител на возбудителя не является автоматическим доказательством того, что данное антитело было выработано в ответ на определенный возбудитель. Проблема в том, что антитела вступают между собой в случайные и беспорядочные связи. Они действительно ведут «беспорядочную половую жизнь». Антитела, предназначенные для одного возбудителя, могут взаимодействовать с другим совершенно незнакомым возбудителем. Или, если с технической точки зрения, то доказательств этому достаточно, а одно из лучших доказательств, вообще-то, было дано Институтом Пастера: молекулы антител, даже самые чистые — моноклональные антитела, не являются моноспецифическими и реагируют друг на друга, на иммунизирующие антигены. Вот несколько примеров, иллюстрирующих этот самый важный факт. Во-первых, при исследовании 1,2 миллиона претендентов на военную службу в США [3], из 1% человек или 12 тыс., которые впервые получили положительный результат ИФА на ВИЧ, только у 2 тыс. в конечном счете был положительный «Вестерн-блот» и, таким образом, по мнению авторов, они были ВИЧ-инфицированы. При этом оставалось 10 тыс. человек с положительным ИФА, у которых реакция должна была произойти по причинам, отличным от «антитела к ВИЧ» — достойное свидетельство проблемы, связанной с перекрестной реакцией антител. Во-вторых, есть интересные данные за 1990 год, касающиеся собак. В своей статье в журнале «Онкологические исследования», Стрендстром и его коллеги сообщили, что 72 из 144 (50%) образцов крови собак, «полученные из Ветеринарной клинической больницы при Калифорнийском университете в Дэвисе», которые были пропущены через «Вестерн-блот», реагировали с одним или более рекомбинантными белками ВИЧ [gp120 - 21,5%, gp41 - 23%, p31 - 22%, p24 - 43%]» [4]. Если предположить, что калифорнийские собаки не инфицированы ВИЧ (как предположили авторы), то напрашивается вывод, что эти данные являются еще одним доказательством перекрестной реакции антител на многие из белков «ВИЧ». Всё это означает, что вы не обязательно заражены, как вам показывают ваши антитела. Всё ставится на свои места благодаря двум примерам. Во-первых, некоторые больные СПИДом имеют реакцию антител на лабораторные химикаты, но при этом никто не утверждает, что больные СПИДом заражены лабораторными химикатами. Во-вторых, в качестве примера не из области СПИДа, анализ на антитела к инфекционному мононуклеозу основывается на том факте, что организм пациентов с инфекционным мононуклеозом вырабатывает антитела, которые реагируют на эритроциты крови овец и лошадей. Но эти больные не инфицированы кровью животных, и кровь животных не вызывает инфекционный мононуклеоз. Учитывая все эти примеры, становится очевидно, что нельзя заявлять о том, что кто-то инфицирован тем, что рассматривается как смертельный для человека ретровирус, только потому, что наблюдается реакция антител. Перед тем как заявлять, что такие реакции свидетельствуют о ВИЧ-инфекции, и задолго до того, как вводить тест в повседневную клиническую практику, мы должны иметь точные твердые доказательства, почему протекают именно такие реакции. При этом нельзя забывать, что биология — не математика, и, несмотря на наши умные технологии, в биологии до сих пор мы должны снисходить до эмпирических доказательств. Или, как говорил Платон, «эмпирические данные всегда должны толковаться в свете того, что показывает природа».
В науке мы должны постоянно противостоять соблазну выходить за пределы наших данных, и в этом духе я должен вам сказать, что есть только два вида информации, которые можно почерпнуть из теста на антитела (для пуристов от математики это только один вид информации). Либо вы видите реакцию, либо не видите. Вот и всё. На антителах нет этикеток, на которых написано что породило эти антитела. Невозможно истолковать происхождение антител, наблюдая за изменением цвета в пробирке. Кардинальная проблема, с которой сталкиваются ученые при приписывании смысла набору антител — это то, как отличить, вызвана ли реакция реальными антителами или внесенным агентом? Таким, чей собственный партнер пойман не в компрометирующем действии, а в чём-то другом? В этом контексте для бескорыстного ученого уместно допустить возможность того, что вообще нет никаких реальных антител к ВИЧ, что все симулянты. Когда единственной информацией является только сама реакция, и эта реакция имеет много возможных причин, как и в случае с тестом на антитела, то нужна дополнительная информация, прежде чем можно будет приписать конкретный результат. Таким образом, если вы хотите заявить о том, что сигналы реакции антител свидетельствую об определенном результате, например, о ВИЧ-инфекции, то сначала вы должны это доказать. И прежде чем мы дойдём до ключевого момента, вот ещё один интересный факт. Больные СПИДом подвергаются воздействию многих возбудителей и, как известно, их антитела реагируют с десятками различных веществ; поэтому, целиком логично, что чем больше антител, тем больше шансов, что будут те, которые испортят тест. Это означает, что именно у тех пациентов, у которых вы подозреваете наличие вируса, присутствуют именно такие обстоятельств — многочисленные потенциально перекрестно реагирующие антитела; это означает, что абсолютно необходимо разобраться, что же происходит на самом деле.
В чем же состоит решение, или, что более важно, в чем проблема? Проблема в том, как же узнать, присутствует ли ВИЧ, когда вы становитесь свидетелем реакции антител, то есть, положительного результата теста? В конце концов, это именно то, что вы хотите получить от теста, а пациент должен задавать вопрос: «Является ли ВИЧ-инфекции единственной причиной положительного теста? Если есть какая-то другая причина, то я бы, пожалуй, предпочёл её». С технической точки зрения надежда пациента зависит от точности теста. Прежде всего, позвольте мне объяснить, что подразумевается под 100%-ной точностью. Сто процентов точности означает, что положительные тесты получаются только у ВИЧ-инфицированных людей. Это всё равно, что сказать: «положительные тесты никогда не встречаются у неинфицированных людей». И это то же самое, что и «у всех неинфицированных людей — отрицательный результат». Это приводит нас к официальному, математическому определению точности, то есть количество отрицательных тестов в большой группе людей, которые не имеют ВИЧ-инфекции. Если 100% из тысячи человек, которые не имеют ВИЧ-инфекции, имеют отрицательный ВИЧ-тест, то точность составляет 100%. Если один неинфицированный человек получает положительный результат теста, то точность уменьшается до 999/1000 или 99,9% в силу одного ложно-положительного. Таким образом, для определения точности теста на антитела нам требуются два набора данных.Число лиц с отрицательными тестами и число людей, не имеющих ВИЧ-инфекции. Кстати, и я уверен, что это очевидно, коэффициент ложно-положительных результатов составляет (1 – точность).Эксперимент по определению точности также дает коэффициент ложно-положительных результатов, и наоборот. Как же разработать эксперимент, чтобы обнаружить этот важные данные?
Во-первых, поскольку ключевая проблема заключается в основном в выборе между подлинным результатом и перекрестной реакцией антител, мы должны включить в нашу выборку людей, у которых есть большой набор антител не к ВИЧ, а к другим возбудителям. Чем больше, тем лучше. Таким образом, мы должны включить туда лиц, которые больны и которые имеют заболевания, похожие на СПИД, но не СПИД. Во-вторых, нам нужен способ определения наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Очевидно, что это не может быть сам тес на антитела, потому что именно его мы пытаемся проверить. Когда мы измеряем точность, мы пытаемся выяснить, как часто происходят реакции у лиц, не имеющих ВИЧ-инфекции. Как это ни удивительно, в литературе о СПИДе точность тестов на антитела к ВИЧ была оценена тестированием реакций у здоровых людей, в частности, у доноров крови. Этих людей выбирают в качестве де-факто не имеющих ВИЧ-инфекции. В этих условиях находят очень мало (если вообще находят) положительных реакций, но это не обязательно, как считают специалист по ВИЧ / СПИДу, потому что тесты очень точны. На самом деле, это неправильный эксперимент, и он неправильный по двум причинам. Во-первых, у здоровых людей нет большого числа или большой разновидностей антител, которые могли бы реагировать. У здоровых людей это само собой подразумевается. Именно поэтому мы отдаём их в армию и позволяем им быть донорами. У них просто недостаточно антител, чтобы можно было измерить склонность к нежелательным реакциям. Это всё равно что пойти на вечеринку, где почти никто не пьет «Гиннесс», потому что почти нет людей. Во-вторых, хорошее здоровье не может быть использовано в качестве показателя де-факто для отсутствия ВИЧ-инфекции, так же как хорошее здоровье не может быть использовано в качестве показателя де-факто для отсутствия камней в желчном пузыре, камней в почках, беременности, эхинококковой кисты, тромбоза глубоких вен, аневризма сосудов головного мозга , патогенных бактерий или ишемической болезни сердца. Практика, широко принятая среди специалистов по ВИЧ / СПИДу для оценки тестов на антитела к ВИЧ за счет тестирования тысяч здоровых доноров, также создает огромную дилемму. Если здоровые люди рассматриваются де-факто как «золотой стандарт» отсутствии ВИЧ-инфекции, с учетом одного или двух, у которых бывает ложно-положительный результат, то по каким критериям тех же людей можно будет рассматривать как инфицированны когда-нибудь в будущем? На этой неделе человека могут проверить в качестве контингента здоровых доноров крови, а на следующей неделе, он будет проходить экспертизу по страхованию жизни или посетит врача для осмотра. Является ли этот человек ВИЧ-инфицированным или нет? Получается, что результат зависит исключительно от того, кто вы есть, и в какую дверь вы стучите?
Вернёмся к проблеме проверки. Берём нашу тысячу больных и включим в неё пациентов, которые болеют заболеваниями похожими на СПИД, а также включим в это число несколько здоровых человек и несколько больных СПИДом. Ведь мы не знаем, может быть, нас ждёт сюрприз. Может быть будут больные СПИДом, у которых тест на антитела положительный при отсутствии ВИЧ-инфекции. Кстати, если вы почитаете научные работы Галло, опубликованные в мае 1984 года, в которых он доказывал, что ВИЧ является причиной СПИДа, то можно прочитать, что ВИЧ можно было «изолироть» менее чем в половине случаев СПИДа. Но вернёмся к нашему эксперименту. У большинства отобранных людей будет много антител, и это даст тесту необходимое оправдание для финансирования. На такой «вечеринке» будет намного больше людей. Но подождите, если ВИЧ вызывает СПИД, а некоторые из наших пациентов имеют похожие на СПИД заболевания, или даже если они их не имеют, даже те, кто здоров, как мы можем обойти явную проблему – как узнать кто заражен ВИЧ, а кто нет? Мы не хотим включать их в наш анализ, потому что мы хотим проверить, как работает тест при отсутствии ВИЧ-инфекции. Я знаю, что уже сейчас у многих из вас будет правильный ответ. Это же очевидно! Нужно использовать сам ВИЧ. Просто разделить кровь на две части. Одну часть проверять на реакцию антител, а из другой части попытаться изолировать ВИЧ. Если вы хотите знать, что говорят тесты на антитела к ВИЧ о ВИЧ-инфекции, то нужно сравнить реакцию с тем, что вы пытаетесь измерить. Не с какими-нибудь тыквами. Единственный способ провести различие между реальными реакциями и перекрестными реакциями — это использовать выделение ВИЧ качестве независимого критерия или «золотого стандарта».
Каковы результаты такого эксперимента? Сколько из правильно отобранной тысячи пациентов, в крови которых невозможно изолировать ВИЧ, имеют, в то же время, реакцию антител? Я не могу вам этого сказать, потому что, как ни странно, как может показаться, за двенадцать лет с момента открытия ВИЧ, и за десять лет с момента создания тестов на антитела к ВИЧ, этот эксперимент так и не был проведен. Мы не знаем, сколько положительных тестов получается при отсутствии ВИЧ-инфекции — может быть все или ни одного. Никто не знает. Не существует никаких доказательств точности тестов на антитела к ВИЧ по ВИЧ-инфекции.
А что, если бы кто-то решил проделать такой эксперимент? Возможен ли он? Трудно сказать, потому что это зависит от того, насколько большое значение вы придаёте точности определения ВИЧ-инфекции. В конечном счете, это может быть определено только путем выделения уникального ретровируса. Слово выделение или «изоляция» происходит от латинского слова «insulatus», что означает «превращенный в остров». Оно относится к акту отделения объекта от всего остального, что не является объектом. Как в одиночной камере. Правила выделения (изоляции) ретровируса были разработаны уже давно. Все ВИЧ-специалисты должны знать их. Правила были разработаны за несколько десятилетий до начала эпохи СПИДа в 1981 году, и их подробно обсуждали на совещании, состоявшемся в Институте Пастера в 1973 году, на которым присутствовали ведущие исследователи по ВИЧ / СПИДу, в том числе Барре-Синусси и Шерманн. Они представляют собой набор правил, которые достоверно позволяют достичь цели изолированности. Проблема в том, что ни одно из заявлений о выделении ВИЧ, сделанных до настоящего времени, не соответствует понятию «острова» и не учитывает разработанные правила. Ни одно из этих заявлений не соответствует даже начальным и наиболее элементарным из этих правил — требованию получения электронной микрофотография материала, который присутствует в градиенте плотности сахарозы 1,16 г / мл. На самом деле, ни одно из заявлений о выделении ВИЧ выделением не является. Все подобные заявления основаны на множестве явлений (белки «ВИЧ», такие как p24, активность фермента обратной транскриптазы, частицы «ВИЧ», ПЦР ВИЧ), обнаруженных в культурах тканей больных СПИДом, при чём ни одно из этих явлений даже не является специфичным для ретровирусов. А без выделения, кто может утверждать, что белки, используемые в тестах на антитела к ВИЧ, являются уникальными для ВИЧ? Эти факты признаёт Филип Мортимер и его коллеги из Британской государственной службы по медицинским лабораториям: «Опыт показывает, что ни культура ВИЧ, ни тесты на антиген p24 не имеют никакого значения в диагностическом тестировании. Они могут быть нечувствительными и / или неспецифичными» [5].
Да, я знаю, что всем нам показывали фотографии того, что называется «ВИЧ», но это не должно вызывать удивления, потому что, в обширной литературе по ретровирусологии, частицы, похожие на ретровирус, являются обычным явлением. Для начала их можно найти, например, в насекомых, рептилиях, рыбах и ленточных червях. Их также находят почти во всех плацентах здоровых людей. И хотя верно, что электронная микроскопия показывает наличие частиц, похожих на ретровирус, в 90% увеличенных лимфатических узлов у пациентов со СПИДом, то точно такие же частицы также находят в 90% увеличенных лимфатических узлов у пациентов, которые не больны СПИДом, и которые не подвержены риску развития СПИДа [6]. Если частицы, обнаруживаемые в лимфатических узлах больных СПИДом, являются ВИЧ, как уверяют эксперты по СПИДу, то тогда что же за частицы обнаруживаются в лимфатических узлах больных, которые не подвержены риску СПИДа, и какова их связь с множеством других частиц, которые обнаруживаются в культурах тканей больных СПИДом?
Подождите, я слышу, как некоторые задаются вопросом: а как же полимеразная цепная реакция или ПЦР? Для тех, кто не знает, это — новый и очень чувствительный метод поиска генетических программ. Значит, он может на направить прямо на тесты на антитела? Боюсь, что нет. Для проведения ПЦР нужно начинать с одного из участков РНК или ДНК, которые можно с уверенностью отнести к геному ВИЧ. Для получения генома ВИЧ сначала нужно изолировать частицу ВИЧ. Именно оттуда берётся генома ВИЧ, и что это единственный способ удостовериться, что РНК или ДНК на самом деле принадлежит вирусу. Даже самые снисходительные интерпретации имеющихся на сегодняшний день данных не доказывают, что удалось изолировать уникальный ретровирус ВИЧ. Кроме того, даже если предположить, что процесс отбора молекул РНК и ДНК (молекулярных зондов), используемых в ПЦР, будут взяты из генома ВИЧ, то есть еще много проблем, связанных с использованием ПЦР для доказательства ВИЧ-инфекции. Для начала, в лучшем случае, ПЦР обнаруживает отдельные гены и, чаще всего, только биты генов. Если ПЦР находит два или три генетических фрагмента из возможного десятка полных генов, то доказывает ли это, что у вас есть все гены? Или весь геном? Нет, не доказывает, и на самом деле эксперты по ВИЧ признают, что основная часть изученных геномов ВИЧ являются дефективными. Это означает, что они неполные и не могут организовать синтез вирусных частиц. Даже если бы все геномы были полными, то иметь чертеж еще не означает построить дом. Основы ретровирусологии показыают нам, вы можете носить в своих клетках целый геном ретровируса всю свою жизнь, и при этом вирусная частица так и не образуется. И в 1992 году, в единственном исследовании такого типа, французские исследователи обнаружили, что ПЦР ВИЧ является невоспроизводимой, и оказалось, что соответствие между ПЦР и «Вестерн-блот» колеблется от 40 до 100%, при чём соответствие было наиболее минимальным когда пытались обнаружить фрагменты более чем одного гена [7]. В этом исследовании было несколько результатов отрицательных по ПЦР и положительных по ВИЧ, а также несколько результатов положительных по ПЦР и отрицательны по ВИЧ. Другими словами, результаты этих двух тестов не совпали. В зависимости от того, какой тест доказывает наличие ВИЧ-инфекции, вы платите деньги и делаете выбор.
Наконец, точность свыше 99,9% звучит довольно убедительно, но так ли это? Что если у вас оказался положительный тест на ВИЧ? Каков шанс того, что вы действительно ВИЧ-инфицированный, и что у вас не ложно-положительная реакция? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте представим себе население числом в один миллиона человек, где так или иначе, с помощью подлинных исследований по изоляции, было обнаружено, что ВИЧ-инфицированные составляют 1/1000. Это та распространенность, о которой заявляют в Австралии. Давайте также предположим, что есть четкие доказательства, сверенные с «золотым стандартом» изоляции вируса, что тесты на антитела к ВИЧ являются с точностью 99,9% показывают наличие ВИЧ-инфекции. Если тест также даёт 100%-ную точность, то он покажет всю тысячу инфицированных лиц. Тем не менее, 0,1% (1 - точность) из 999 тыс. неинфицированных также будут иметь положительную реакцию теста. Это еще 999 людей, которые в общей сложности дают 1999 положительных тестов — 1000 инфицированных и 999 неинфицированных. Если вас отобрали наугад и у вас бы нашли положительную реакцию антител, то возможность того, что вы на самом деле инфицированы, составляет 50/50.Тест будет неправильным в половине случаев. Но для большинства из вас тест будет более благоприятным, потому что большинство из вас, скорее всего, не входит в группы риска, которые доминируют в статистике. Если в вашем случае вероятность зараженности составляет, скажем, только 1/2000, и если мы снизим точность всего лишь до 99,6%, то положительный результат теста будет неправильным в 89% случаев, другими словами, почти всё время.
Что это всё даёт больным ВИЧ / СПИДом? Во-первых, единственное свидетельство того, что ВИЧ является причиной СПИДа, это суждение экспертов по СПИДу о соотношении между реакцией антител и наличием заболеваний, специфичных для СПИДа. Однако, для больных СПИДом, которые прошли тесты на антитела, и которым был поставлен диагноз ВИЧ-инфекции только на основании этих тестов, мы можем утверждать, что нет никаких доказательств того, что хотя бы один такой пациент заражен вирусом, называемым ВИЧ. Во-вторых, в этих случаях тесты не дают никакого оправдания для введения потенциально токсичных препаратов, таких как AZT, исходя из их предполагаемого антивирусного действия. Конечно, тесты на антитела к ВИЧ подтверждают, что некоторые заболевания скорее являются СПИДом, а не просто этими болезнями, но это можно рассматривать просто как определение. Единственный научный вывод, который мы имеем право сделать, это то, что у некоторых, но не у всех, четко относимых к группам риска, лиц, существует корреляция между реакцией антител, независимо от их смысла, и склонностью к развитию и некоторых заболеваний и смерти от них. С другой стороны, если вы ВИЧ-инфицированный, но не состоите в группе риска и, тем более, если вы здоровы, на любые заявления про ваш вероятный результат будут серьезно влиять информация, что у вас положительный результат. Эту ситуацию можно описать как «порча от кости» ХХ-го века*. А ваше здоровье может пострадать от дальнейшего использования лекарственных средств, которые вам добросовестно прописали, чтобы убить вирус, причём этого вируса у вас может и не быть. Невозможность сверки тестов на антитела с «золотым стандартом» выделения вируса является серьезным упущением научного метода. При отсутствии такой проверки эти тесты не должны использоваться для диагностики ВИЧ-инфекции.
* «Порча от кости» — это традиционное ритуальное наказания австралийских аборигенов. Кость направляют на человека как способ возмездия. Этот человек очень скоро заболевает и неминуемо умирает в течение нескольких недель или месяцев.
Это текст радиопередачи для Австралийской комиссии телевидения и радио. Пожалуйста, обратите внимание: оригинальный текст был расширен.
Приложение
Во всей литературе по СПИДу есть только одно исследование (исследование полковника Дональда Берка и его коллег [3] из Военного института Walter Reed), который широко рассматривается как окончательное доказательство точности анализа «Вестерн-блот». В течение восемнадцать месяцев Берк и его коллеги проверяли 1,2 млн претендентов на военную службу США. Процедура тестирования Берка заключалась в двойном тестировании с помощью ИФА и последующем двойном тестировании «Вестерн-блот». В соответствии с этими данными распространенность ВИЧ оказалась 1,48/1000. Берк затем ретроспективно исследовал тщательно отобранные образцы крови этой группы населения, в которой распространенность была 1/10 от 1,2 млн. Эта группа состояла из 135 187 человек в возрасте 17-18 лет, которые проживали в сельской местности, где совокупная заболеваемость СПИДом была низкой. Многие бы посчитали, что эта группа не отличается от группы здоровых доноров крови, и что все ВИЧ-положительные являются ложно-положительными; но предпосылки Берка и его коллег были противоположными. Предполагая, что среди здоровой сельской молодежи США были истинно положительные, и желая определить процент ложно-положительных и точность теста «Вестерн-блот», Берк должен был дать определение ВИЧ-инфекции. Это было сделано путем проведения дополнительных четырех тестов на антитела в сыворотке крови у 15 из 135 187 претендентов, у которых был положительный результат двойного теста ИФА и двойного теста «Вестерн-блот». Дополнительные тесты представляли собой два теста «Вестерн-блот» и еще два аналогичных теста. Любой человек, который имел положительный результат во всех четырех дополнительных тестах, что в общей сложности составляло восемь положительных результатов тестов на антитела, считался ВИЧ-инфицированным. Тех, кто получал отрицательный результат по четырем дополнительным тестам, считался не-ВИЧ-инфицированным. Из 15 образцов отрицательный результат был у одного, и поэтому Берк признал только один ложно-положительный результат, а не пятнадцать. Исходя из этих данных Берк рассчитал, что точность «Вестерн-блот» составляет больше 99,9%. В этом исследовании есть много недостатков, и они изложены в Ссылке 1. Здесь я хочу обратить ваше внимание на то, что тест на антитела, даже если его повторять тысячу раз, тысячу раз будет обнаружен положительный результат, не доказывает наличие вирусной инфекции.